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​临床神经科的趣味性: 豪斯和福尔摩斯

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

《神经科高手是如何炼成的》连载004

无论何事, 只要对它有无限的热情你就能取得成功。——C.M.Schwab

不论从事什么行业, 成功的第一步就是对它要能感到兴趣。对自己所从事的工作没有兴趣, 想要成为个中高手, 无异于缘木求鱼。——威廉·奥斯勒

我们谈论了成为合格临床神经科医生的要素——“GRACE”, 最后的“enthusiasm”代表“热情和兴趣”。何以让初入临床的年轻医生对神经科产生兴趣和热情?这门学科有何独特魅力之处? 

在我的概念里, 神经科最吸引人的地方在于每个病例的诊疗过程。在很多情况下, 这一过程是一场“头脑风暴”。鉴于部分神经科疾病的复杂性、 病理的不易获得性和不确定性(比如很多颅内非肿瘤性病变在做了病理活检后, 依然只能给予一个描述性诊断), 很多时候我们无法依据一张检查报告给出明确诊断。此时, 需要神经科医生在充分分析患者临床资料并全面整合检查信息后, 对疾病的定位和定性诊断作出一个合理的解释, 这一过程是“动脑筋”的并且富于逻辑推理的, 有时甚至是“死无对证”的, 因而充满了挑战和趣味。

从本质上说, 医生与侦探有很多相似的地方(图7), 两者都习惯于把各自的工作对象称为“case”, 就像职业上的孪生兄弟, 但神经科医生在这方面更为突出, 因为他们经常会面临头绪不清的疑难杂症。在美国戏剧片中, “怪医”豪斯所面临的疑难杂症, 大部分都是神经科疾病, 因此, 本文就擅自将豪斯作为经过艺术化的神经科医生代表, 和同样经过艺术化的“神探”夏洛克·福尔摩斯进行比较, 从中了解我们这个职业和侦探的相似性, 以激励我们做得更好。


图7. 豪斯医生和夏洛克·福尔摩斯在“查病”和“探案”中是如此相同

首先, 从职业目标上来说, 豪斯追求的是查获病因, 而福尔摩斯是查获真凶, 都是要“透过现象看本质”, 收集不同层面获得的线索, 通过分析推理, 把深层的东西挖掘出来。豪斯针对病因解除患者痛苦, 挽救生命, 福尔摩斯将凶手绳之以法, 伸张正义。常有人诟病神经科医生“重诊断, 轻治疗”, 恰恰说明了寻找病因在临床神经科的重要性, 如果诊断都没有方向, 其他就不用谈了。反而言之, 如果一种疾病诊断很容易, 也就没有太大挑战性了。

其次, 从开展工作的知识背景来说, 豪斯和福尔摩斯都具备丰富的交叉科学知识、 丰富的自然科学和社会科学知识, 这些对于连贯不同信息细节以及合理解释所有现象都是不可缺少的。因此, 作为神经科医生, 需要有一定容量的知识体系, 就是要“博”而有广度, 不然面对疑难杂症可能就一筹莫展。在《豪斯医生》第一季第11集中, 豪斯发现患者家中有白蚁筑巢, 根据他强大的自然科学知识, 迅速推断其诊治的疑难病例是萘中毒, 因为白蚁会分泌萘。在柯南道尔笔下的案件中, 更加显示了福尔摩斯的非凡才华, 在《跳舞的小人》一章中, 正是由于他对密码学的研究, 才能破译跳舞的小人中蕴含的密码信息, 从而使案件得以侦破。在现实工作中, 临床神经科医生知道得越多, 越能有助于临床决策的制定。

第三, 两者都注重观察。所谓“细节之处见真章”。在《豪斯医生》第一季第2集中豪斯就是通过观察, 发现了一个男孩有肌阵挛现象, 由此推翻了前面的诊断, 最后证实患者是亚急性硬化性全脑炎(SSPE)。而福尔摩斯在初遇华生医生时, 就观察到了他脸黑而手腕白, 左臂僵硬不自然, 就推断他在阿富汗战场上受过伤, 是名军医。当然, 仔细观察以及解释观察的现象, 需要有丰富的知识和严密的逻辑思维作保障。神经科患者的症状和体征丰富多样, 我们总是在接诊患者时通过观察, 获得进一步的诊断分析线索, 因此, 熟知各种症状和体征的意义非常必要, 基本要达到听到或见到什么症候就要反应出其背后的定位和定性意义。

第四, 重视证据和信息的收集。为了证实最初的假设, 豪斯和福尔摩斯都会想尽办法寻找证据, 豪斯会派人到患者家中寻找证据。在《豪斯医生》第一季第1集中, 就是通过在患者家中冰箱里发现了生猪肉, 才推断患者是患有脑囊虫病的。而神探福尔摩斯对证据的收集更是有过之而无不及, 他经常亲临犯罪现场仔细勘察, 有时甚至化妆出行, 总之, 是为了搜寻更多的信息和证据。神经科医生的临床诊断有时并不在一张MRI片子或病理报告单中, 而在于患者的临床信息中。比如有一名伴“假愈”现象的快速痴呆老年女性, 头颅MRI提示有弥漫白质病变(图8), 多个医生看过, 有诊断代谢性脑病、 中毒性脑病、 病毒性脑炎或脱髓鞘脑病的, 莫衷一是, 讨论激烈, 但都没有证据。患者的诸多临床特点都指向一氧化碳(CO)中毒迟发脑病, 但患者亲属坚决否认家中有煤气泄漏。此时, 有医生动之以情理, 晓之以理, 让患者亲属请煤气公司上门检测煤气管道, 结果发现的确有泄漏, 患者行高压氧治疗随访半年后病情逐渐恢复。这例患者病程中特殊的“假愈”现象, 对最终明确诊断提供了重要的线索, 这主要依靠详细的病史询问以及执着地现场勘查, 辅助检查是不能直接提供证据的。

图8. 一氧化碳中毒迟发性脑病的MRI影像示双侧脑白质弥漫异常信号图A.Flair; 图B.DWI

再比如多年前接诊的一位女性患者, 急性起病, 因行走不稳伴反应迟钝而就诊。头颅MRI提示颅内白质多发病灶, 部分病灶伴有开环式强化(图9), 脑电图提示弥漫性慢波, 外院临床和放射科诊断为“脑多发性硬化、 脑寄生虫、 脑转移瘤”。但仔细询问患者病史, 病前1个月注射过狂犬病疫苗, 再结合病灶的分布以及强化信息, 诊断考虑为急性播散性脑脊髓炎, 用激素冲击治疗后病情改善出院。疫苗接种是引起急性播散性脑脊髓炎(ADEM)的重要诱因, 狂犬病疫苗屡见于文献报道, 接种后到发病的时间平均为1周至5个月。这例患者的诊断取决于疫苗接种史的询问, 问到了一目了然, 没问到则一脸茫然。

图9. 急性播散性脑脊髓炎的MRI影像示白质多发病灶图A.T2可见“荷包蛋”样改变; 图B.增强后呈环形强化

第五, 两者在解决问题的时候, 都会自觉不自觉地应用演绎推理。演绎推理是从一般性的前提出发, 通过推导即“演绎”, 得出具体陈述或个别结论的过程。豪斯每碰到一个case, 就会在小黑板上写写擦擦, 他擅长在病患呈现的各类信息中间找到关联, 使诊断最后水落石出, 我个人非常喜欢这种分析病情的模式, 它能更清晰地梳理诊断思路, 更直白地关联各种临床信息。福尔摩斯在开篇《血字的研究》中就展现了强大的演绎推理能力, 他在命案地点仔细观察了涂在墙上的血字——“RACHE”, 根据血字的种种痕迹特点, 用精彩的演绎法就推测出了犯人的大致特征。我们根据书本上学到的神经科理论知识形成一般前提, 在碰到一个具体case时, 就是把具体case的蛛丝马迹与一般前提对照印证, 排除矛盾的, 留下合理的, 最终得出对具体case的解释。说得夸张一点, 在很多时候, 神经科医生和侦探都是在圆一个合理的“故事”, 有时可以使故事成为科学事实, 但有时故事永远也就是故事!

 

参考文献

[1] Geraldo AF,  Silva C,  Neutel D,  Neto LL,  Albuquerque L.Delayed leukoencephalopathy after acute carbon monoxide intoxication.Journal of radiology case reports 2014,  8(5):  1-8

[2] Karussis D,  Petrou P.The spectrum of post-vaccination inflammatory CNS demyelinating syndromes.Autoimmunity reviews 2014,  13(3):  215-224

点击《成为合格临床神经科医生的要素——“GRACE”》阅读上期连载内容。

doi: 

10.3978/kysj.2014.1.2192
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