心胸外科大师

电视辅助胸腔镜淋巴结清扫

Gavin M. Wright 1
1 Director of Surgical Oncology, St Vincent’s Hospital, Melbourne, Australia; Clinical Associate Professor, University of Melbourne, Department of Surgery, St Vincent’s Hospital, Melbourne, Australia; Thoracic Surgical Lead, Division of Surgical Oncology, Peter MacCallum Cancer Centre, Melbourne, Australia
关键词:

引言

过去对淋巴结的治疗一直存在争议,但对现有最高水平证据的分析表明,在肺非小细胞癌的未知阶段或II-IIIA阶段,它与存活受益相关联。不管一个外科医生是怎样处理开放性肺叶切除术,这都会在电视辅助胸腔镜肺叶切除术中体现出来,除了专注不要求其他特殊的技巧。基于ACOSOG Z0030实验方案,以下视频将要演示清除最小淋巴结节的基本操作。视频中我将提及同一实验中说明的各结节,分别是2R结节(上气管旁),4R结节(下气管旁),7结节(下淋巴),8结节(食管旁),9结节(肺下静脉),10L/10R结节(肺门)和11L/11R结节(肺叶间)

手术技巧

视频1 右侧切入

视频1

按照惯例,我把2R和4R包膜整体去除。包膜的顶部是一个由奇静脉(下方),迷走神经(后部),上腔静脉(前部)围成的三角形,底部是气管,底部的顶端是右锁骨下动脉。如上述切开胸膜三角之后,大多数切口为钝性切口,所用工具与骨膜剥离器相似。(0'30")。通常有一条穿过淋巴结脂肪组织到达上腔静脉的小静脉,这条静脉需要被夹住并切除。淋巴血管茎组织变稀薄后,需要用大量的夹子或使用超声波,或者阻抗调控热透法减少出血及以后的淋巴液渗漏(1'20")。2R点淋巴结整个包囊中最容易够着的,只需要用简单的尾牵引,捋好并用夹子夹住小血管。如果4R点淋巴结散开,就得分开逐个切除,用弯海绵夹重新夹住2R点淋巴结的底端(2'00"),这时可能发生因切口过大而损伤喉返神经,所以必须注意避开交叉切口顶端的后部迷走神经和锁骨下动脉(2'38"),同样,在上腔静脉周围切除的时候要避开膈神经,最后,所有上纵膈的界线都可以看得很清楚(2'48")。

通过缩回奇静脉,切开肺门胸膜来切除10R淋巴结,肺动脉,右肺上叶支气管和奇静脉之间的所有组织被切除。切开上纵隔时可以绑住奇静脉帮助它往回缩。

接下来是7和8节点。这两个通常是一起被切除的,清理掉肺门后端和食管到隆线之间所有的组织。视频中患者已经进行了右肺中叶切除术,所以可以从前路,中路到食管中部,抵达7节点(3'00")。

左侧切入视频中可以看到正常情况下的后侧入路,节点清除之后,我将肺往前回放,打开其后部,可以看到7节点确实已经被移除,接下来是搜索8节点组织(5'10")。

9节点在质量和数量上都存在高变异性,在这个右侧切入视频中,下肺静脉尾部的结节组织和脂肪都很少。相反,在左侧切入视频开始的时候却发现大量的结节包膜。

视频2 左侧切入

视频2

该患者患有左肺下叶非小细胞肺癌,而且因为之前动过冠状动脉手术,在进行任何开刀之前都需要仔细地分开胸膜粘连。由于肺下韧带在任何情况下都必须分离开来,所以切除得从9结节开始,我将整个韧带从食道和肺下静脉的下端切除,让它附在肺下叶,最后将包膜移除,标记好,给病理学医师分析(2'00")。

一旦肺下静脉分离出来(2'45"),就可以移除支气管周围的结节组织,实际上,这种方法让肺叶切除术更简单(4'30")。紧接在支气管后方的是8结节,一定要从迷走神经和食管后部切掉。 11L结节就在支气管上,可能连着8结节,通常需要切开两到三条迷走神经分支来清空8结节(5'30")。

将肺转向前方,随着支气管底面向上切,可以到达7结节(6'40"),清除干净心包,食管上的包膜也切除了,最后由海绵钳和淋巴组织夹切开下淋巴包膜(6'40"),将所有怀疑是节点或支气管动脉的组织都夹起来,因为任何一段可伸缩的血管出血都是一件相当麻烦的事。10L结节位于左主支气管和左肺动脉底面之间,由于需要夹住并缩回更多组织,而且限制了直接作用于肺动脉的压力,最好在切开支气管之前先把它切除掉。。在这一案例中,切开下叶支气管之后,10L和11L结节点剩下的结节组织就可以被清除了(7'20")。

接着将肺部转到后端,抵达5和6节点(7'50")。在肺门前方,膈神经后面平行位置切入,一直延续到主动脉,位于肺动脉和主动脉底面之间的结节组织即为5结节,在迷走神经前方必须留意不要切开任何可能是喉返神经的结构。就算不明确哪条是喉反神经,用钝刀向下向前慢慢撕开组织通常都能比较安全地移除这些节点。然后夹住6节点,通常都是从膈神经切掉(8'45")。

评价

即使在胸腔公开手术下,全纵隔淋巴结切除术也并不是所有外科医生都采用或者喜欢使用的,因此一个比较现实的折衷方法是至少进行一个常规最低节点抽样。对于肺右上叶和中叶,我建议最少抽样检查4R、7、8和10R节点,肺右下叶检查4R、7、8和9节点,左肺上叶最低限度检查5、6、7和8节点,而左肺下叶则检查5、7、8和9节点。

我还认为,相比切除单个淋巴结,切掉既定区域内整个包囊更加容易也没那么血腥,特别是脂肪很多的情况下。

这是一个熟能生巧的手术,最终不会给整个肺叶切除手术增加多少时间,做了这种常规抽样检查,漏查隐蔽的N2疾病的机率将会低于5%,考虑到这种情况下辅助化疗的已知优势,这是最关键的一点。

致谢

声明:本文作者无需要回避的利益冲突。

参考文献

1      Wright G, Manser RL, Byrnes G, et al. Surgery for non-small cell lung cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Thorax 2006;61:597-603.

2.     Darling GE, Allen MS, Decker PA, et al. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:662-70.

Correspondence to: Gavin M. Wright, MD. 5th Floor, 55 Victoria Parade, Fitzroy VIC 3065, Australia. Email: gavin.wright@svhm.org.au.

comments powered by Disqus

附件