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成为合格临床神经科医生的要素——“GRACE”

Published at: 2015年第1卷第S1期

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《神经科高手是如何炼成的》连载003

医学需要高度整合心智与道德, 并让人求新、 务实并有慈悲。——威廉·奥斯勒

在“了解一点神经病学简史”的文章里, 我们介绍了神经病学的发展简史, 了解所从事专业的过去, 才能更好地投入其中, 面向未来。学医的人都知道, 完成生物化学反应需要酶的作用, 否则无法进行。同理, 成为合格的临床神经内科医生也需要相应的“酶”, 我们姑且称之为“要素”, 其实也就是能将本门专业做好的必备能力和条件, 笔者将其总结为“GRACE”, 下面将逐一解析。

“G”代表“genius”, 意为“天才”, 但这并非指需要与生俱来的天分, 套用爱迪生的名言: 天才=99%的汗水+1%的灵感, 是指医生需要勤奋好学, 终生不倦。医学是一门技能和实践, 无论是外科还是内科, 反复地学习训练可以提高医生的临床诊疗能力。就像欧阳修的《卖油翁》里所说: “无他,  但手熟尔。”这个“手熟”就是长期训练学习的结果。我们都有体会, 临床医学进展迅猛, 信息量呈“爆炸式”指数增长。一方面, 专科越分越细, 新理论、 新知识几乎到了应接不暇的地步; 另一方面, 医学是实践性学科, 经验需要不断积累和学习, 正应了“活到老, 学到老”这句耳朵都听出老茧的箴言。如果2011年你还在显摆2005年诊断多发性硬化的Mcdonald标准, 足以证明你大大地out了, 因为2010年又推出了新的Mcdonald诊断标准, 而到了2016年, 你必须知道欧洲多发性硬化磁共振成像(MRI)多中心协作研究网(MAGNIMS)又提出了新的MRI诊断标准。如果你因为了解“可逆性脑白质病变的影像学特点是弥散加权序列(diffusion weight image, DWI)上低信号而ADC呈高信号”而自我得意时, 你也out了, 因为以上特点也可以完全反过来。很多知名的神经内科教授几十年如一日, 勤学不倦, 他们好学的诸多事迹令年轻医生汗颜。只有不断汲取新知识, 不断充电, 才能紧跟临床医学发展的步伐。

“R”代表“responsibility”, 意为“责任”, 这是重中之重的要素, 古语说: “医者仁心”, 这个“仁心”就是责任。只有对患者的求助担负起责任, 才能尽己所能去寻求疾病诊疗的方法和途径, 而在此寻求阶段, 自己的医学知识、 临床经验以及人文观念才能得到极大的提升。所谓“衣带渐宽终不悔, 为伊消得人憔悴”, 责任成就从医的执着, 执着成就能力, 能力点燃患者的希望。

记得曾诊治一名年轻男性患者, 属于搞不清的感染性脑膜脑炎, 曾查出脑脊液涂片隐球菌阳性, 血T-SPOT也呈阳性, 外院同时按结核性脑膜脑炎和隐球菌性脑膜脑炎治疗, 但脑部病灶仍在逐渐增多。患者转至上海华山医院神经内科时, 我们就知道是个极端考验治疗策略的患者, 但我们还是接收了。当时所面临的问题, 是继续按两元论治疗, 还是采用策略进一步甄别病因后按一元论处理。如果不负责任, 可以拒绝收治或继续按两元论处理, 但在责任的促进下, 我们决定尽量搞得清楚一些, 让患者接受针对性治疗。由此, 我们从多渠道探讨了T-SPOT的特异性(诊断活动性结核的特异性为76.37%, 敏感性为76.66%)以及真菌和结核在脑部病灶的区别(有时两者的脑部病灶很难鉴别)。经过几番分析推理, 我们高度考虑患者应该是一元论, 从脑脊液涂片隐球菌阳性和T-SPOT阳性比较而言, 前者和乳胶凝聚试验的多次阳性更加靠谱。因而在和患者亲属充分沟通后断然停用抗结核治疗, 加强抗真菌治疗, 联用两性霉素和伊曲康唑。鉴于我们的高度负责, 患者亲属被深深感动, 完全无条件依从我们的治疗方案。在治疗2周后, 复查头颅MRI可见病灶明显改善, 在此后近一年的随访当中, 患者完全恢复, 最终停药。通过这个案例, 可以看到责任对患者、 医生和患者亲属从不同角度起到正能量的作用, 所以尤为重要。在院内院外会诊时, 如不愿担责任, 会诊能逃就逃, 能躲就躲, 实在躲不了就模棱两可写些不解决问题的会诊记录, 长此以往, 怎么能增加临床经验?怎么能获得同行认可?打个“植物大战僵尸”也要多打几个僵尸才能增加得分吧!所以没有责任感的医生是难以成长的。

“A”代表“alert”, 意为“机灵、 灵活”, 这是合格临床医生区分于医学书呆子的要素。“尽信书不如无书”, 在临床实践中需要对医学知识灵活应用, 也需要对病患的社会性问题进行灵活解读。

【病例1】记得有一次在急诊当班, 救护车送来一名13岁超级肥胖的癫痫持续状态男孩, 推进急诊室后患儿亲属大呼小叫, 我急忙叫护士建立静脉通路, 准备静脉注射地西泮继予安定维持, 无奈人胖, 肢体又在阵挛, 护士们无法建立静脉通路, 患者亲属在旁哭喊催促, 绝望之际突然灵机一动, 用吸痰管插入患儿的肛门, 继而给予水合氯醛保留灌肠, 患儿的发作逐渐停止, 护士们得以重新顺利建立了静脉通路, 由此可见, 临床实践需要灵活地寻找不同解决方法, 很多切实有效的措施不会出现在书本里, 需要通过临床实践中的思考和经验积累。

【病例2】所有的苯二氮[XC卓.TIF,JZ]类药物说明书上均会标注重症肌无力患者禁用, 是否要严格按照说明书建议?我们可以这样做, 而且有充分理由, 但在临床上如何处理失眠的重症肌无力患者呢?重症肌无力患者完全可以因为失眠而加重病情, 因此改善睡眠也是治疗的一部分。这时, 就必须根据患者的肌无力情况酌情处理了, 对于呼吸肌、 延髓肌受累不明显的患者当然可以使用安眠药物。而对于使用呼吸机的患者, 那更是大胆使用好了。对于一些成文的医学信息, 需要灵活运用, 不然都按说明书看病, 岂非捆住了自己的手脚, 何来医生水平高低之分?当然, 药物说明书是经过严格的药理研究和毒性及不良反应试验而制定的。通常带有广义性和普遍性, 是应严格遵守和规范使用, 医生经验性应用也需在个性化用药和用药经验积累成熟的条件下酌情使用。

“C”代表“confidence”和“communication”, 意为“自信”和“沟通”。身为一名临床医生, 必须有强大的自信心, 因为它是增加患者依从性的基础。试想一下, 一个对自己所说所做不太肯定的医生, 如何能赢得患者和其亲属的信任?大家可将自信理解为气场, 气场大的医生只要往患者面前一站, 患者就彻底折服, 完全依从随后的诊治过程。如果患者不相信、 不依从, 即使医生有回天之术也没有用, 患者早改换门庭了。而自信或气场不是天上掉下来的, 也不是从书上背出来的, 它来源于扎实的医学理论基础和长期丰富的临床经验。如果一名医生能洞穿一种疾病的“前世今生”, 他能不自信么?这就是需要医生具有较强的临床决策力和临床预见力。

当然, 有了强大的气场, 还需要良好的沟通技巧, 与患者进行病情、 心理和社会性的沟通, 再次巩固患者的信任, 为以后漫长的医患关系铺平信任和安全的道路。有的医生缺乏沟通技巧或对沟通不予重视, 把自己当做修机器的工程师, 但“身心疾病”这一词不是白给的, 医生在看“病”的同时也必须看“心”, 像牧师一样, 认真聆听, 充分安慰, 在疗效上可以起到额外的作用, 在很大程度上可以避免医疗风险。一名外科医生做胆囊手术时由于医疗意外, 造成患者死亡, 但死者亲属依然非常感谢, 这并不是传说, 是因为之前的沟通和人文关怀发挥了重要的作用。医疗是“可错性”实践, 不应看重后果, 而应看重本意和过程。然而, 在当今中国, 医患间的矛盾有愈演愈烈之势, 在政策没有给予充分调整之前, 只有加强与医患的沟通, 最大程度减少医疗意外引起的纠纷。

“E”代表“experience”和“enthusiasm”, 意为“经验”和“热情”。临床医学属于实践性学科, 并非多读几本书就可以完全胜任, 医生必须在实践中不断学习、 积累和归纳各种经验, 由经验上升到理论反过来再指导实践, 再形成经验, 如此反复形成一个良性循环(图6)。所以, 即使在循证医学高度发展的今天, 经验依然是医生在开展医疗行为时主要依赖的准则之一。在实际工作中不注意经验的汲取和积累, 动不动就翻书背指南, 很难在面对复杂病患个体时游刃有余, 严重影响自信心的形成。


图6 临床经验的进阶

根据马斯洛需求层次理论, 最高层次是自我实现的需求, 而自我实现需要热情推动实现。几年前在美国听说, 医疗行业最穷的是儿科医生, 神经内科医生排倒数第二, 美国尚且如此, 中国就可想而知了。因此, 收入并非是成为合格神经科医生的主要推动力, 而自我实现的热情或职业成就感才能铸就诸多可敬的神经科医生, 他(她)们在领取微薄收入的同时仍废寝忘食、 孜孜不倦地对患者进行定位、 定性诊断和治疗。只有在热情的推动下, 我们才会花很多业余时间去学习掌握高难的神经系统解剖和病理生理, 才会宁肯放弃外出会诊赚取数百元劳务费的机会而不错过一个有趣但没有任何收入的病例, 才会熬到深夜泡在微信或专业论坛中热烈讨论各种病例或查询各种资料。

 

参考文献

[1] Filippi M,  Rocca MA,  Ciccarelli O,  et al.MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis:  MAGNIMS consensus guidelines.The Lancet Neurology.2016,  15(3):  292-303

[2] Yan L,  Xiao H,  Han M,  Zhang Q.Diagnostic value of T-SPOT.interferon-gamma release assays for active tuberculosis.Experimental and therapeutic medicine.2015,  10(1):  345-351

doi: 

10.3978/kysj.2014.1.2180
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