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汝果欲学诗,功夫在诗外

Published at: 2015年第1卷第S1期

刘光辉
关键词:

《内分泌那些事儿》连载048

作者 | 刘光辉,同济大学附属同济医院

 

经历

患者,男,80岁,以“突发意识不清1小时”被家属送入我院。患者1小时前无明显诱因突发意识不清,发病前有冷汗,无头痛、头晕,无口吐白沫、双眼上翻及四肢抽搐等症状,无胸闷胸痛,无咳嗽及发热。患者平素体健,无高血压、糖尿病、冠心病等病史。病情就是险情,患者被送入抢救室时,我立即予以重点查体:患者血压120/70 mmHg,体温37.0 ℃,昏迷状态,口唇无发绀,双侧瞳孔等大圆,直径约3 mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音。心率110次/min,心律齐,未闻及病理性杂音。腹部柔软,双下肢无浮肿,神经系统查体阴性。立即完善心电图,提示窦性心动过速。关于能诱发意识障碍的很多疾病在脑海中逐一闪现。于是立即为患者测指末血糖,很快指末血糖结果出来,仅为1.2 mmol/l。立即予以静脉推注高渗糖,同时予静脉点滴葡萄糖注射液。15 min后患者血糖升至4.2 mmol/l,神志转清。

该患者系老年男性,既往无糖尿病病史,且病程中未服用降糖药物,故可以暂时排除糖尿病相关性低血糖。那么哪些疾病可以诱发低血糖呢?我考虑到以下几种疾病:胰岛细胞瘤?肺小细胞肺癌?老年肾上腺皮质功能减退?甲状腺功能减退症?腹膜或胸膜恶性间皮瘤、孤立性纤维瘤病?药物性低血糖?趁患者神志转清,接着追问病史。原来患者近期自感免疫力低,自己去药房买些价格不菲的保健品。家属很快将保健品拿到诊室,竟然是市场上畅销的蜂胶。低血糖莫非是蜂胶惹的祸?考虑患者病情尚不稳定,遂将患者收入病房,同时嘱患者停服蜂胶。监测3天动态血糖均稳定后出院。通过查找相关文献,我了解到蜂胶本身不具备降糖作用,但有部分不法商贩,将降糖药掺入蜂胶内,以吸引大量的糖尿病患者购买。而该患者就是购买了此类保健品而诱发了低血糖。

体会

对于该病例,如果一味地寻根问底,单纯从器质性疾病找线索,通过完善头颅CT、急诊多项生化等检查,必将事倍功半,甚至会误诊,延误抢救时机,这也反映了急诊指末血糖在诊断疾病的重要价值。汝果欲学诗,功夫在诗外。如果能绕出疾病的圈子,诊疗过程中开阔临床思维,从全局出发,将会有不一样的收获。确定诊断的过程曲径通幽,虽然没有一波三折,但临床医生正是因为这样的成就感而砥砺前行。

对于临床上常见的低血糖,很多是由于药物所致。例如,患者在未进食的情况下皮下注射了胰岛素,部分抗生素(如大环内酯类、喹诺酮类等),这些情况下均可诱发低血糖。而对于既往无糖尿病的患者,低血糖的病因还需警惕胰岛B细胞瘤,该疾病比较隐匿,但临床亦不少见。

问病史仍然是临床医生的基本功,重中之重,其价值不言而喻,很多疾病都可以通过问病史确诊。通过该病例,我们得到启示:需加强患者发病前后饮食、用药情况的询问,很可能在诊治过程中“柳暗花明又一村”。 

吴先正教授点评

 

“患者来到医院就诊,也许只是来配药,也许是真的有问题,接诊的时间短暂,不可能问清所有的病史,但是一边处理,一边理清思路,却是一位医生的基本功,无论是上门诊、下急诊,还是夜间病房值班,都需要有清醒的头脑,不能有丝毫的延误。曾到基层医院去讲课,要求列举5分钟内一位医生能做的检查。结果很令人吃惊,我们可以在5分钟内,得到患者的血压、心率、双侧的脉搏、体温、呼吸的频率,基本的体格检查。如果在急救间,我们还可以获得患者的心电图、指脉氧、末梢血糖,动作快的可以完成抽血、开放静脉通路。看看5分钟内我们可以完成多少工作!我们做怎样的工作,有怎样的工作的态度,取决于你的内心,诗里诗外都是文章,看你取舍。

 

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doi: 

10.3978/kysj.2014.1.2166
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