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ERAS外科护士分工(上)

Published at: 2015年第1卷第S1期

熊代兰
关键词:

《胃肠外科加速康复实战笔记》连载004

第一部分 结直肠手术加速康复实战笔记

第三章 ERAS外科护士分工(上)

作者 | 熊代兰,翟艳云,蔡平,吴小花,何淑茵,李妹,彭婷,周萍

 

护理团队在ERAS实施中是最坚实的力量,承担了最繁琐的工作。由于ERAS方案中患者术前术中术后输液减少,护理工作由“移动输液架”转变成医护一体化优质护理,更加注重患者的围手术期评估和康复,最为核心的工作是咨询教育、营养筛查、疼痛评估和康复指导。出色的ERAS护理,能有效地降低患者的心理应激和疼痛刺激,促进术后康复。

一、术前

(一)入院宣教内容

1. 常规入院宣教,熟悉环境和相关制度。

2. 介绍ERAS展板(图1)、患者健康教育手册,让患者和家属了解疼痛、营养、早期离床活动等相关内容和意义。

3. 介绍床头黑板《医护患沟通栏》(图2)的功能黑板。

4. 疾病相关注意事项:告知饮食方案(半流或全流饮食),推荐口服肠内营养粉。


图1 ERAS展板之一

图2 医患沟通小白板

 

(二)营养管理

1. 营养知识的宣教:为了让患者和家属理解营养对ERS围手术期的重要性,发放宣教资料,每床配一册宣传资料。指导患者反复阅读至理解。医生和责任护士宣教和询问患者的饮食情况。

2. 营养风险筛查和干预:科内制定营养风险筛查流程,对所有的胃肠肿瘤患者采用我科改良过的NRS(2002)营养风险筛查表对患者进行营养筛查。根据营养得分进行相应指导,对于总评分≥3分的患者,常规推荐患者口服肠内营养胃肠外科加速康复实战笔记粉;如进食困难者,可术前后使用肠外营养液静脉输注。出院前复评,如仍有≥3分时继续在家营养支持,主要是口服肠内营养素。

3. 普通外科营养风险筛查流程(图3)。

 

(三)术前准备

1. 宣教

(1)ERAS宣教:语言+文字卡片术前后宣教(图4),建立ERS术前及术后SOP资料放在患者病床的资料篮里,在患者床头的宣教黑板上注明“ERS”。

图3 普外一区营养风险筛查流程

 

(2)疼痛知识宣教。“无痛病房”模式(疼痛规范化管理病房)是保证围手术期加速康复实施的关键,我们为了让患者和家属了解术后无痛的重要性,在病区的入口通道处设立醒目ERAS宣传栏,每张床位配疼痛宣教资料和带滑块的疼痛评估尺。责任护士对入院后手术前的患者和家属会先要求他们熟读健康教育手册,手术前一天责任护士会评估患者是否学会了疼痛评估,务必让患者或陪护人员掌握评估方法并学会使用疼痛评估尺,当静息疼痛评分≥4分时及时告知护士,护士及时报告医生并予以止痛处理。

图4 术前宣教卡片

 

二、手术篇

(一)术前当天科室护理

1. 早上6点喝200 mL碳水化合物电解质溶液。

2. 预防性抗生素带入手术室。

3. 择期非梗阻患者术前常规不插鼻胃管。若术中胃潴留影响手术者,在术中进行鼻胃管胃肠减压,术后麻醉复苏前拔出鼻胃管。我们中心自2013年以来择期非梗阻结直肠手术患者,术前均不常规插胃管,术中胃管重插率为6.4%,术后重插率为3.5%,术后肺部感染率为5.8%。但对于术前存在消化道梗阻症状的患者,则强烈建议留置胃管减压以避免麻醉诱导时反流误吸。

(二)术后康复管理

1. 无痛病房管理

科学的评估疼痛是无痛病房建设规范化的第一步。相信患者的主诉是评估疼痛的关键,评估疼痛时应注意患者的年龄、性别、性格和文化背景。入院后进行相关的疼痛知识宣教,根据患者的不同情况选择适宜的评估工具。为便于操作,我科根据实际情况进行综合考量后,决定采用视觉模拟评分结合数字疼痛分级标尺进行疼痛评估,一般患者采用数字评分法,对于理解及表达能力差的患者则采用视觉模拟评分法(图5)。

术后责任护士根据疼痛评估流程进行评估并记录患者的疼痛感受及评分。我们把疼痛作为第五生命体征监测,凡术后患者测生命体征时都要行疼痛评估,我科将评分测绘在体温单上(图6),用可擦铅笔,将“口表”改成疼痛,画在34 ℃以下,一格表示两分。若疼痛评分≥4分,应通知医生加强止痛措施,并适时记录(图7)。通过医/护/患共同努力,将以往单纯的术中镇痛和等到患者觉得痛的时候才“按需给药”改为提前对患者的疼痛进行干预,减少患者疼痛的感觉。医生和麻醉医师根据疼痛评分制定相应的个体化镇痛方案,并及时调整,我们已尽量使患者的疼痛控制在轻微疼痛甚至无痛的范围内。


图5 疼痛评估尺

图6 疼痛体温单


图7 疼痛护理记录

 

疼痛评估流程见图8。

2. 术后尿管管理

尿管原则上尽早拔除,拔除时机在患者第一次下床后,避免体位改变导致排尿困难。管理流程详见本书P14图3全麻患者术后尿管拔除流程。

3. 早期锻炼的康复管理

(1)指导协助患者离床活动,量化离床活动目标,详见每天康复目标和流程。尽早下床活动的益处:术后早期活动,有利于肠蠕动的恢复,减少肺部感染,预防VTE。

(2)年老体弱者加强呼吸功能锻炼:建议术前术后使用呼吸训练器或气球,每日2次,每次10~20次。

4. 出院指导

(1)伤口换药及造口护理宣教;

(2)高蛋白和高热量饮食,新鲜瓜果、蔬菜、鱼、肉,均衡饮食;

(3)保持大便通畅;

(4)每天离床活动至少8 h,3个月内避免提拿5 kg以上的重物;

(5)院外自我监测:体温、尿量、腹痛腹胀、进食情况等;

图8 疼痛评估流程

 

(6)出院后1周内责任护士电话随访;

(7)告知医院科室电话;

(8)留主管医生电话(24小时待机)或治疗组微信号。

 

点击 MDT实战篇:择期结直肠手术 患者住院的ERAS流程 阅读上期连载内容。

 

doi: 

10.3978/kysj.2014.1.2162
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