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​当心低血糖

Published at: 2015年第1卷第S1期

张征
关键词:

《内分泌那些事儿》连载047

作者 | 张征,第二军医大学长海医院

 

内分泌老前辈张家庆教授年过八旬时,壮心不已,老而弥坚,自称 “80后”,开设博客,写了数百篇医学科普文章,惠泽世人。

他曾介绍过这样一个病例:“50多年前,我在内科值夜班时,清晨4时护士来叫我,有一很虚弱的腹内肿块的患者,突然大吵大闹。我查过患者后考虑为低血糖,当时没有袖珍血糖仪,立即静脉注射葡萄糖,注射后患者立即安然入睡。第二天清晨同一时间、同样发作,同样处理。当时所抽的血经检验结果显示为2.8 mmol/L,到了第3天患者就亡故了。尸体解剖诊断为腹膜后巨大淋巴瘤。”

这是一例症状严重、转归恶劣的低血糖病案,但临床表现并不是非常典型,又没有既往病史协助分析,在当时没有快速血糖仪的年代,能够快速诊断、正确处理,殊为不易,是对医生临床基本功的真正考验。

低血糖症是多种原因引起的血浆葡萄糖水平低于正常的临床综合征,典型表现为Whipple三联征,即患者出现低血糖症状和体征、发作时血糖浓度低于 2.8 mmol/l、补充葡萄糖后症状缓解或消失。

从病因上说,临床上最多见的低血糖是因糖尿病用药过量引起的。血糖稍低时,首先出现交感神经兴奋症状,如头晕、心悸、出汗、饥饿感等,此时如果患者懂得正确识别和处理,及时口服糖类食物,症状能够迅速改善。但如果未加干预,血糖继续下降,大脑持续缺乏能量供应,则会出现精神症状,最后陷入昏迷。

还有其他一些疾病也会引起低血糖,比如胰岛素瘤、严重肝病、恶性间质瘤等。更需警惕的是,绝大多数低血糖发作符合三联征表现,但不排除少数不典型者,比如上面这个腹膜后恶性间质瘤病例,以狂躁、不自主动作等中枢神经系统功能障碍为首发、突出表现,如果此时掉以轻心,不能临危不乱、细致查体,很容易导致漏诊、误诊,甚至出现严重的临床后果。在有快速血糖仪的条件下,对任何一名神志或精神异常患者,首先检查血糖,明确是否存在低血糖发作,对患者是十分有利的。 

 

张家庆教授点评

“我很同意“低血糖如虎”的看法,我在其他文章中曾提出任何精神神经症状如昏迷、谵妄、精神错乱等都应该查血糖,因为袖珍血糖仪很方便。如发现是低血糖,就可以救了命,从而避免了漏诊。

对文中那个病例,虽已过了60多年,我仍印象很深。这是我校组织胚胎科的一位讲师。另外还有些事因篇幅关系而未能写入。当时注射是直接用注射器注入静脉,因为我要求同时先抽血样,供明天上班后查血糖,而护士为了减少患者皮肤穿刺的痛苦,用抽葡萄糖的针头套在抽血空针上先抽血,然后再换上葡萄糖注射器。因此第二天我送血去查血糖结果是300多 mg/dl,这是高血糖,而不是低血糖。检验科的同志也很负责,当着我的面,重新测定了一次,还是那么高。我出了夜班也不想睡觉,一直在想为什么和临床不符。想了很久,才想到抽葡萄糖的针头中残留的一点点50%的葡萄糖加入到2 ml血样中就可能使血糖升高。我又计算了一下,大致符合。所以第二天患者又发病时,我要求护士抽血和注射针头不能混用,这样使血样不受污染,才得到真正的低血糖结果。可见做一个医生要多动脑子,勤于分析,才能有所发现,有所创新。

 

吴先正主任医师点评

“糖尿病的确是如狼似虎的疾病,而且往往没有特异性的表现,一直被誉为“隐形杀手”。低血糖发作尤其危害十足,临床虽多见,但表现迥异,很容易陷入思维盲区,忽略血糖测定,导致误诊。其次低血糖发作,交感神经兴奋,儿茶酚胺类物质大量释放,对心血管系统是沉重的负担,极易引起心血管系统的次生损伤,诱发心律失常、急性左心衰甚至心肌梗死。低血糖发作对中枢神系统也有明显不可逆的损害,可诱发癫痫发作,明显增加老年性痴呆发病风险。感谢张教授的分享,缜密的临床思维才是医生最重要、最可靠的武器!

doi: 

10.3978/kysj.2014.1.2155
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