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微创胸外科手术的进化:单孔胸腔镜手术应用启示(下)

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

《单孔胸腔镜手术》连载002

第一部分:总论

第一章:微创胸外科手术的进化:单孔胸腔镜手术应用启示(下)

Alan D. L. Sihoe

Division of Cardiothoracic Surgery, Department of Surgery, The Li Ka Shing Faculty of Medicine, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Hong Kong 999077, China

Correspondence to: Alan D. L. Sihoe. Division of Cardiothoracic Surgery, Department of Surgery, The Li Ka Shing Faculty of Medicine, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Hong Kong 999077, China. Email: adls1@hku.hk.

摘要

微创手术在胸外科的发展是一个进化的过程,而不是一场革命。最大限度地减少胸部手术创伤的胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)理念诞生于20多年前。之后,这项技术不断经历了一系列的改进和优化。经典的“棒球场”三孔胸腔镜模式逐渐改进适合手术操作的需要,然后逐渐发展为“下一代”的胸腔镜手术,包括针孔胸腔镜和两孔胸腔镜手术。近年来,技术、经验的丰富和累积顺理成章地将单孔胸腔镜手术(Uniportal VATS)推到了胸外科界的风口浪尖。技术发展的规律已经向胸外科医生预示了学习、掌握单孔胸腔镜手术的重要性,医生们应该充分认识它的优势和开发它的技术潜能。本文概要介绍了微创胸外科手术的进化历史,总结了一些经验,以期将来参考。

3 历史的经验

上述的发展史,从经典的三孔VATS,经过针孔、两孔VATS,到目前的单孔VATS,是胸外科微创手术的一个逐渐进化的过程。在发展过程中,主要涉及手术轴线的逐步转换、缩小切口长度和减少切口的数目。

作者已经从微创手术的演化过程中得到了一些有价值的经验,现针对以下几个问题展开论述并与开展单孔VATS的医生进行分享:

1) 单孔手术器械;

2) 没有后孔的操作;

3) 轴线和视角;

4) 解决困难;

5) 围手术期护理;

6) 新手的培养。

图6 单孔胸腔镜肺叶切除

 

3.1 单孔手术器械

对于单孔胸腔镜的初学者来说,左右手在同一孔内操作器械,再加上胸腔镜也从这个孔置入,操作可能不习惯。于是有人认为这需要相当长时间去掌握,但事实上作者的学习曲线非常短。表1总结的是作者前15例单孔VATS 肺叶切除的相关资料。接下来的10例比最开始的5例手术技术挑战性更大(肺功能差,上叶切除者居多),但手术时间、出血量和术后恢复相比并无差别。所有这些对比结果显示,前15例手术达到了成熟传统胸腔镜手术一样的效果。取得良好效果的关键不在于作者的个人技术,而在于单孔VATS实际上是胸外科微创手术在技术积累和改进的基础上自然进化的结果。

作者在传统和针孔的三孔VATS和两孔VATS的手术中,已经感受到所有器械都可以从同一个操作孔操作,两孔 VATS时,术者左、右手已通过单一操作孔操作,还保留着传统和针孔的三孔VATS经典的观察孔以提供一个大家熟悉的、习惯的视野。这个时期,更多地运用带弯的和直角的器械(如长弯钳或简单的Roberts and Rumel钳)通过一个孔协助解剖分离。由于操作孔的位置与传统、针式三孔胸腔镜相同,所以大部分器械都通用,包括标准的Metzenbaum剪 刀、Debakey钳和加长手控电刀等等。这样就让外科医生可以用自己熟悉的器械操作,而无需在学习新技术时再学习使用新的器械。

一旦术者掌握了左、右手在同一操作孔中操作,单孔VATS就只是把镜头移到了这个共同的操作孔中。VATS学习可以分成操作和视角两部分,在视角适应学习之前,手工操作部分已通过前期三孔、两孔的反复操作比较熟练和习惯了,操作技术已经达到了完成单孔VATS的能力,这就可以让医生集中精力学习适应视角了。

作者强烈推荐这种循序渐进的单孔VATS的学习方式。只熟悉开胸手术的外科医生,建议首先获得三孔VATS的经验,接下来经历两孔VATS,当这些手术都能做时就可以去尝试单孔VATS了。做单孔VATS之前,三孔、两孔VATS手 术的数量和这一时期的经验及其他因素,是决定医生从传统VATS转化到单孔VATS所需时间的决定因素。作者欣赏一 些外科医生直接从直视开放手术成功地转到单孔VATS,但是单孔VATS的技术挑战绝不可低估,患者的安全始终是应该放在第一位的。渐进式地获得眼、手的技术显得更为稳妥,理论上更安全。一定不要认为三孔和两孔VATS比单孔VATS稍逊一筹,目前还没有这方面的证据。即便已经开始实施单孔VATS,医生也应该确信,无论哪一种VATS,患者都同样得到了最好的治疗。同样,也不要认为针孔和两孔VATS只是学习单孔VATS的“垫脚石”,这些技术本身具有实用价值,如果医生确认某个患者不适合施行单孔VATS,那么能够适用针孔或两孔VATS也是相当不错的。

使用常规手术器械和技术就可以完成手术,是共用一个孔操作技术进步的重要体现。从三孔到两孔的转化过程中,器械可以在主操作孔中操作,有没有后孔区别不大,从两孔到单孔的转化过程中,手术器械与两孔时相比没有变化,只是胸腔镜头变换了位置,这就意味着没有必要依赖于购买昂贵的手术器械才“允许”开展单孔VATS。情况恰好相反,用常规器械就能很好地完成这种新型的手术。这项技术容易上手,也让医生们在实践中逐渐认识到了常规手术器械应用于单孔VATS时的优势与不足。对于“单孔专用”的器械,建议医生在购买之前先掌握单孔手术技术,知道这些昂贵的手术器械究竟能在什么地方帮得上我们。

3.2 没有后孔的操作

从传统三孔VATS转化到针孔和两孔的过程中,后孔是很有用的。首先它是一个牵拉的孔,一把抓持的器械(如 Rampley钳)用来牵拉肺,以便其他器械从主操作孔进入行手术操作分离。第二个用途,切割缝合器常从这个孔进入。上述都是三孔VATS时的手术方法,切缝器从后向前、从下向上是有利于手术的,特别是避免了钉钻过肺门(如血管)结构时的阻碍。第三,少数时候为了在某一点上方便观察肺门结构的分离,可将胸腔镜移到这个孔,以便在分离解剖某一点时看到肺门的后方和上方。因此,两孔和单孔VATS过程中,手术医生必须学会替代后孔操作的方法。 可以通过旋转手术床来协助肺移开手术解剖区域。例如,前肺门的解剖可以将床向后旋,上纵隔的操作可以将头“抬高”。胸腔镜的经验让我们知道,用弯曲的肺钳牵拉肺会更加有效方便——弯曲环状钳或Harken钳,也不需 要再添加其他昂贵的内镜牵拉钳。手术医生会发现,当一只优势手在做主要操作时,另一只非优势手可进行牵拉暴露,所以,两孔和单孔VATS时,再没有空间留给助手帮助牵拉。 没有后孔,切缝器置入将通过调整牵拉肺实现(图7),单纯的牵拉肺可能造成角度不适合切缝器,肺门中部和后部的结构可能会阻碍钉钻的通过。例如,在单孔胸腔镜手术中初学者经常会遇到切缝器难以通过上肺静脉的问题, 因为切口正好在静脉的上方,切缝器几乎是垂直进入接口,钉钻将直对肺门后方,而将肺进行牵拉、调整,最终使得切缝器能以垂直的角度绕过血管。就上面这个例子而言,将肺牵向头侧,稍偏前,就不需要去推压上肺静脉的后方,从而让切缝器在更为水平的方向绕过上肺静脉。不用说,单孔胸腔镜一定要用旋转头的切缝器才方便手术, 在没有后孔的情况下,用可旋转弯曲的切缝器绕过血管是很有帮助的。强调一下,通过第5肋间的切口做上肺叶切除,是为了让切缝器有更多水平的角度绕过肺的血管。


图7 调整肺,方便切缝器角度的例子 (A)如果只是单纯地把肺向上牵拉(绿箭头方向)或牵向切口(黄色环),切缝器几乎垂直向下插入(蓝色箭 头),旋转头切缝器尖端将正对纵隔和肺门结构,阻碍了切缝器绕过血管分支。(B)把肺牵向(绿箭头)与切口(黄色环)相反的方向,靶血管可以显露得更好,旋转头切缝器可以从与血管垂直的角度,水平方向(蓝 色箭头)绕过血管,避免了碰撞深处的肺门结构。

没有后孔,单孔VATS视野移到了主操作孔观察肺门后方和上方确实没有问题。这个视角比有后孔时要高,用30°胸腔镜从单孔进入正好在肺门垂直的上方,其视角可获得和以往有后孔时同样好的效果。

3.3 轴线和视角

胸腔镜手术方式的演变或进化突出表现在手术轴线和视角上,手术轴线是个虚拟的轴线,术者(或镜头)通过解剖点到屏幕,我们经常使用美式棒球作比喻。如果胸腔镜切口在本垒,手术目标(例如肿瘤)在二垒,垂直于该本二垒轴线的线上的一垒和三垒就分别是右手和左手的切口,让两手的器械可以朝着二垒进行三角式的操作,减小器械之间或与胸腔镜“打架”。此外,本二垒轴线与医生和电视的轴线方向越接近,医生的视觉和触觉差异也越小,手眼协调也会更容易。

有了对轴线的理解,就可以解释经典三孔VATS切口改变是必然的了,也就容易理解为什么三孔容易转化到针孔VATS,当变为两孔胸腔镜时,轴向仍然与针孔VATS轴相同,但大部分解剖都只是从“一垒”操作。当转为单孔VATS时,轴线由以前的方向向后进行了旋转。掌握轴向演变过程,是与肺门解剖知识相耦连的,它可以帮助理解在单孔VATS手术中视角与解剖的转换。

视野的概念不同于轴线(图8)。三孔、针孔、两孔VATS中,术者的视野正像“棒球场”。换句话说,术者的视野就像站在“本垒”,水平向“二垒”看去,“一垒、三垒”分别在这个平面的左右两侧。因为透视棒球场的视野与手术是相同的,因此这些手术之间是相当容易转换的。“一垒、三垒”的切口在镜孔之上也是有道理的。在单孔胸腔镜手术中,镜头和器械从同一切口进入,视野立刻发生了改变,也就意味着手术医生的视角从切口进去, 犹如站着的人从井口向矿井里看进去。这一视野取代了既往的水平视野,术者的眼视野在左右手的上方。这必需通 过手眼配合去逐渐习惯。因此,在单孔手术中(假设术者站在患者的前方),如果镜头被置于切口的低位靠前,并且左右手的器械置于切口靠后镜头的上方,就会使术者失去方向感。相反,要保持术者向矿井下看似的看到正常的视野,镜头就应放在切口的后末端,左右手的器械进入到镜头(或眼睛)的前方(下方)。当然这个规则在有些特殊情况下也要改变,但大多数时候不会去改变位置使手术医生失去方向感。


图8 视野的问题(A)经典三孔胸腔镜。手术医生以水平方向棒球场内看去,术者站在“本垒”,左、右手是术者前面的“一垒和三垒”,更远处是平面的,这就反映出镜孔处在比左右手切口低的位置 (接近术者)。(B)在单孔胸腔镜里,视角更像向下方的矿井里看去,由于术者是向矿井里看去,眼睛位置自然高于左右手。术者站在患者前方,意味着镜头放在了切口的最后方。

 

3.4 解决困难

单孔VATS的实现是胸外科微创手术发展的一部分,它意味着一旦术中遇到困难,其他VATS手术中用来解决困难的方法,同样可以有效地用来解决单孔手术中遇到的问题。举例如下:

v 出血:中等程度的出血可以用止血钳和压迫有效控制,严重出血需要在内镜下缝合才安全。值得强调的是, 三孔、两孔中熟练的内镜缝合止血技术非常适用于单孔VATS。

v 肺裂融合:现在常规胸腔镜肺叶切除中,常用到“不解剖叶间裂”(或最后处理叶间裂”)的方法,单孔胸腔镜手术中完全可以用这些方法处理融合的叶间裂。

v 术中发现的漏气:传统胸腔镜手术中肺漏气较严重时可以在内镜下缝合。小的漏气可以用局部封堵有效处理。作者的经验表明,雾化纤维蛋白粘合剂喷涂在小漏气区域能够减少术后胸管引流时间和住院时间。粘合剂的花费比术后延长的住院费用更划算。如存怀疑,在患者还没有离开手术床时,可以连接一个便携式数字胸引装置检测漏气程度,引流气体数字流量可以帮助判断是否需要再次手术干预。作者认为应该积极处理漏 气,因为延时漏气会削弱微创手术在住院时间和快速康复等方面的优势。

v 肿块较大:当外科医生完成了一个大手术把标本切下来后发现肿块太大不能从切口取出来时一定会感到很茫然。如果用撑开器撑开肋骨中转开胸,将失去VATS减少疼痛的诸多优势。在这种情况下,作者使用切断前肋的技术,用最小的力量可以增大肋间隙。这个技术来源于多孔VATS,但被证实了在两孔和单孔手术中也适用。

 

3.5 围手术期护理

在VATS发展的过程中,手术后护理如同手术一样重要。在VATS发展过程中的早期,护士如同护理开胸手术患者一样护理胸腔镜手术后患者,结果这些患者仍然没有快速恢复,他们没有充分享受到微创给他们带来的潜在好处。

目前,作者医院的所有VATS患者都会得到来自所在临床科室给出的一份预定临床路径,用以指导他们的围手术期护理,路径(其他医院也叫“快速通道”或“快速康复”)覆盖了护理的每个方面:物理疗法、活动时间表、围手术期调查、胸引处理、营养、家庭的交流等等,并设置了每天的目标和监测指标。运用这个路径后,已经在术前和术后、住院时间、并发症、再次入院率等方面取得了良好的效果。持续的、带有目标的护理确定了每一个患者都会得到外科团队任何一个人的照顾。目前作者医院已经增补了针孔和两孔VATS的临床路径,正进一步制订单孔VATS 的路径。许多中心计划引进“新一代”胸腔镜技术时,首先着手制定临床路径,唯恐埋没了微创手术的优势。

围手术期护理对VATS支撑的另一个方面是新技术的注入。主要例子有上面提到的便携式数字胸引器,这是 一个连接着患者胸管、小巧而可携带的盒子,可按临床医生要求,精细设置负压吸引力,避免术后任何情况的延迟漏气,这个装置是完全内置的(靠内部一块如手机大小的可充电电池工作),不需要再连接任何外界墙壁吸引器设备。其优点是:即使患者在使用负压吸引的情况下也不会被拴在某个地方,手术当天也能下床自由活动。这种VATS 的支撑项目——尤其是对“新一代”单孔VATS来说——能更好地配合VATS让患者快速康复。这台设备的数字部分是内置空气流量监测器。它能准确记录从患者胸腔引流的气体流量,以提供手术后漏气的客观数据。这样避免了用水封系统时对内在漏气判断的不确定性,靠水封系统不能准确决定是否拔管或进一步处理,因此延长了住院时间。我 们已经报道运用新的数字引流系统减少了胸腔引流时间和住院时间,在“新一代”单孔VATS发展的过程中,医生关注围手术期技术就是为了对手术技术的效果进行充分补充,以开发患者快速康复的潜能。

3.6 新手的培养

和自然界进化一样,每个医生学习掌握微创技术的节奏都不一样。即便在同一个外科团队里,每一个人进步的程度也不一样。作者所在的医院,术者是按前述的循序渐进的步骤获得了高级别的VATS手术能力,而助手很可能没有VATS经验甚至常常仅仅是实习医生。即便术者技术再好,如果助手不能给术者提供良好的视野,手术也不能顺利完成。因此,助手是新手就会成为限制手术进程的重要因素。胸腔镜的发展历程告诉我们三个方面的经验以帮助新手更好地胜任手术。

首先,新上手的助手需要通过不同方式的VATS进行分步培训。经典的三孔VATS用一个鞘管(trocar)固定胸腔镜镜孔,它适合初始训练的扶镜手,固定的镜孔有助于减少镜头的晃动,trocar有助于保护镜头出入胸腔不受污染。 在术野范围方面,单孔VATS最大的挑战在扶镜手,胸腔镜没有稳定在一个固定而舒适的位置,容易在3~5 cm范围内晃动。没有了trocar意味着镜头更容易被污染。在单孔VATS中,切口离解剖点距离较短(与其他VATS手术中低位的胸腔镜镜头相比),这样扶镜不方便。因此,对一个没有经验的扶镜手来说,在开展单孔VATS之前先学习三孔、两孔VATS是可取的。如果扶镜手不能胜任单孔VATS,考虑到患者的安全,即使是再有经验的外科医生也会毫不犹豫地把手术中转到三孔或两孔VATS。这样新手也可以从三孔或两孔VATS的操作中得到训练。

第二,必须建立一套有效的口头指令。单孔VATS时术者的手通常比两孔、三孔VATS时“忙”,为了暴露和解剖,很多牵引的操作显得非常关键。为了取得充分的暴露每只手可能不止一个牵引,术者不可能再抽出手帮助调整胸腔镜的位置,此时口头指令对新手来说就非常重要了。即便是最简单的 “高/低”要求,都有必要在手术开始之前分清楚,它的意思到底是向上看还是向下看,或者是向头侧还是向尾侧看呢?在使用30°镜时更为重要的是,需要告诉没有经验的扶镜手,怎样调整角度观察。作者曾用时钟来教助手使用普通有镜头附有光缆线的胸腔镜,比如: 时钟12点是光缆线位于胸腔镜正上方,30°镜头面对下方;时钟3点是光缆线位于胸腔镜右边,30°镜头从右面对左下方。

第三,视野方面的经验。对于没有经验的扶镜手来说,可以给一个简单提示,让他整个手术过程中将镜子轻压在单孔切口的最后端,这样可以有一个相对稳定的视野,同时保持“眼高于手,向井下看”的视野。与复杂的语句相比,像这样简单的指令对新手来说更容易理解和执行。

 

4 对于VATS来说进化意味着什么

就像上述所讨论的,单孔VATS的学习和实践体现了胸外科微创手术的进化过程。以下给外科医生三条总结:

1) 单孔VATS不是一个“全或无”的命题,它不是学习路上唯一的一步,而是一个适合自己的方式转换。

2) 对传统VATS有经验的医生不必担心,单孔VATS仅只是其他微创手术方式的一个进化的过程。传统VATS的基础原则、技术都一样适用于单孔VATS,包括器械、处理问题的方法等。术者腔镜手术技术熟练是帮助开展单孔VATS的有力保障。

3) 需要的不止是术者一个人进步。正如物种进化一样,如果技术进步和发展能被他人分享,这样的进化才能保持下去。在胸腔镜外科里,不能只是一个技术好的外科医生自己能掌握新技术或新的手术方式就行,他还需要训练、培养助手和建立临床路径多学科团队,以及引进先进、适用的辅助技术等。

展望未来,胸腔镜的发展还将不断出现新的篇章,这是一个进化的过程,将来或大或小的进步都是必然的发展。换句话说,每一项新技术不但要掌握,更要好好学习和分享,分析其优点和缺点。就像研究经典三孔、针孔和两孔VATS可以指导我们今天开展单孔VATS一样,全面深入地研究单孔VATS,将为下一代胸腔镜微创手术的发展提供宝贵的经验。

 

5 致谢

声明:作者宣称无任何利益冲突。

 

参考文献

译 者:彭俊,云南省第一人民医院胸外科副主任医师

审 校:沈亚星,复旦大学附属中山医院胸外科主治医师;李强,四川省肿瘤医院胸外科主任

 

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doi: 

10.3978/kysj.2014.1.2145
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