微信直播

医疗伦理与疼痛管理(下)

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

《姑息医学的艺术与科学》连载002 

第一篇 姑息医学问题
第一章 医疗伦理与疼痛管理(下)

Bruce D. White1,2

1 Alden March Bioethics Institute (AMBI), Albany Medical College, Albany, New York 12208, USA;  2 Albany College of Pharmacy and Health Sciences, Albany, New York 12208, USA

Correspondence to: Bruce D. White, DO, JD, Professor of Pediatrics and John A. Balint, MD, Chair of Medical Ethics, and Director. Alden March Bioethics Institute (AMBI), Albany Medical College, Albany, New York 12208, USA; Adjunct Professor of Pharmaceutical Sciences, Albany College of Pharmacy and Health Sciences, Albany, New York 12208, USA. Email: whiteb@mail.amc.edu.

注释和说明:疑难案例和艰难抉择

不幸的是,而从某种意义上说又幸运的是,在任何特定情况下,对于解决在有效的疼痛管理和良好的患者医疗中遇到的两难问题,医生或药剂师可能发现准则、政策、睿智的伦理学观点、现代生物医学伦理学观点都无法如愿起到帮助或决定作用。但是,人们仍会确定伦理关怀问题,然后努力作出更好的决策。在疼痛管理方面,有4个假定的案例有助于实践伦理学问题的识别和分析。

 

假设案例1

Jones小姐是一名非洲裔美国人,17岁。她终生患有镰状细胞病。她和妈妈以及另一个1岁小孩生活在一起。她是高年级的高中学生。6个月前,Jones小姐被诊断为临床抑郁症。目前,每天服用抗抑郁药。在过去的几年中,几乎每隔6~9个月,她都会因镰状细胞病所引起的严重血管闭塞或疼痛而住院。大部分时候,每一次危机都因病毒或链球菌引起的喉部感染而引发。Jones小姐因在学校与患病的人接触而感染上这些疾病。每一次危机都通过连续3~5 d使用静脉内水化、吸氧、麻醉剂、非甾体类抗炎药物(non-steroidal-anti-inflammatory drugs,NSAIDs)、卧床休息等方法治疗。该治疗方案是相对可预测的。通常,她在出院后会服用口服药物,其中包括维柯丁片剂(二氢可待因酮和扑热息痛,雅培实验室)和泰诺3号片剂(对乙酰氨基酚和可待因,Ortho McNeil制药厂)。遗憾的是,自从3个月前发生的那次危机后,为了充分控制疼痛,所需的麻醉剂剂量逐渐增加,甚至超过过去几年所需的剂量。目前所需的麻醉剂剂量异乎寻常的高,以至于长期照顾Jones小姐的血液病专家和药剂师都担心她可能会在生理和心理上成瘾,因此目前需要采取措施预防麻醉剂成瘾。

在该案例中,对于任何真实的疼痛,也即伦理学认为的“真正的”疼痛,法律上认为的“合法的”疼痛症状,涉及的医生和药剂师都十分担心因提供过多止痛药物造成患者误用或滥用而使情况变得更糟糕。根据该案例中的事实,人们能理性地怀疑患者可能从合法地使用麻醉剂(控制镰状细胞病引起的疼痛这一合法的治疗目的)转变为不合法的目的(形成药物成瘾)。当医生和药剂师在考虑疼痛管理的伦理问题时,最为关注的就是在有益原则(做善事,控制疼痛)和无损害原则(避免伤害、避免受监管药物的成瘾、避免触犯法律)之间的平衡(White,2007)。著名的评论员,如兼具药剂师、律师、教师身份的David B. Brushwood,针对这一专题展开很多讨论并著书立说(Smith & Brushwood,2012)。

本案例中涉及的医生和药剂师应在维护患者最大利益的前提下,根据理性怀疑采取行动。对于医生和药剂师而言,触犯公认的法律和伦理准则是违法的。不恰当的行为对于其他患者和社会其他部分是不公平的(公平性原则)。在此,医生和药剂师可采取很多正确的措施:观察患者何时出现疼痛症状、何时舒服(无疼痛)(监测患者的表情、生理状态以及心率、呼吸、血压的变化、是否无法集中注意力),从而更好地了解疼痛问题的程度;与照顾者及其同伴进行恰当交流并比较观点的异同;向患者询问麻醉剂的增加剂量;反思目前止痛所需的药物剂量变化;学习更多有关慢性疼痛患者成瘾的知识;重新评估麻醉剂所需的剂量以及患者的疼痛水平;探讨减轻疼痛的情形(例如,患者的抑郁状态、家庭环境紧张、药物耐受力或可能的药物相互作用);就药物的正确使用与患者签订“合同”;设置开具或使用麻醉药的限定;告知患者可能的风险以及已确立的法律学标准;向有关当局报告任何一起非法使用事件;正确记录所有行为。一旦确定患者对受监管药物成瘾,并从“合法的医学目的”发生转变,那么主要的医生和药剂师与患者的关系,从先前的伦理规范转变为目前的法律规范,因为只有法律标准才适用于目前这种情况。在美国缉毒局(Drug Enforcement Administration,DEA)的管理办法中,有专门一部分来直接处理这些发生变化的情况(White,2007)。也可以说,针对这样的案例,法律规范中规定了常见的可接受的伦理学行动步骤,或者说伦理学规范出现在法律规范中。

人们可能会质疑,为什么医生或药剂师可能也会采取其他措施,比如忽视这一难题、告知患者他们再也无法开麻醉剂了、不再提供继续治疗或药房麻醉剂缺货。上述做法中的任何一个(患者无药可用或放弃患者)都可能会承担民事责任或治疗不当风险(White,2007)。值得说明的是,从伦理上和法律上,医生应建议患者通过单方面决定终止医患关系,并尽可能地帮助患者找到替代治疗(例如,写一份未来30天不可使用药物的书面声明,并列出在治疗镰状细胞病方面有能力的医生名单)。在这些替代选择中,医生和药剂师可能会根据自身的最大利益来解决关键的伦理问题(例如,简单地回避患者,或者将法律纠纷降至最低甚至避免法律纠纷),而不考虑患者的最大利益(在伦理决策中,这可能是有关利益冲突的很好的一个例子)。

Edmund D. Pellegrino在著作中指出,如果医生或药剂师一旦这样做,那么他们就无法严格符合历史上对“专业人员”的定义。他所理解的“专业人员”的定义为:当专业人员所服务的人群需要某项利益时,能够压抑自身利益的人才是专业人员(Pellegrino,2007)。另外,在该案例中,至少还需要强调另一个伦理问题:患者是未成年人,知情同意(consent)与同意(assent)是不同的(O’Rourke,2000)。回忆一下,该患者年龄为17岁,法律上是未成年人,因此在法律上欠缺行为能力,在技术上无法对医学治疗作出知情同意(White,2007)(注意:这是因为患者虽然生了一个孩子,但是她尚未从未成年人的法律地位中自动解放出来,她无法同意或拒绝医学治疗)。然而,对于“能力”的纯正法律定义,许多州放松了要求。这样,在伦理上,就有利于那些具有临床决策能力的人获得知情同意权(一些法律学者和法官将此称为“成熟未成年人原则”)(Moore,2006)。这一原则在伦理学上是对自主原则的延伸,这样就允许具备决策能力的个人作出他们自己的抉择,因为他们有自我决定的能力。这种知情同意的过程可描述如下:

“为了获得知情同意,执业医生应确保患者完全理解所遭遇疾病的特点、诊断、预后、可得到的理性评估以及治疗选择,每一选择的益处和风险(包括全部放弃治疗的可能性)(White,2007)”。

正如案例中所描述的,这位17岁的患者肯定具备自主能力。但是,即使患者因年龄没有作出知情同意的法律能力,在进行治疗前,也应获得患者的同意,这样在伦理上更为正确,也对患者更为有利。

假设案例2

Smith女士28岁,她目前怀了第一个孩子。Smith女士和她丈夫计划“自然分娩”。他们参加了心理分娩的课程并安排了助产护士来接生。9个月的妊娠期进展顺利,她接受了良好的产前检查。在“破水”(羊膜破裂,羊水流出)后,Smith女士住进了医院。但是,Smith女士的宫缩乏力,次数也非常少。在产房,Smith女士的宫缩越来越强。Smith女士开始抱怨非常不舒服(其严重程度超出分娩团队的预料)。不舒服加剧一小时后,Smith女士要求用止痛药物。因为她不断请求Smith先生和助产士使用止痛药物,他们都非常吃惊甚至感到有些挫败。Smith女士坚持使用止痛药物后,助产士为她静脉使用了维泰宁安(太乐,辉瑞公司)50 mg,以减轻她的焦虑情绪,并轻度镇痛。然而,这对于Smith女士而言只是轻微减轻了疼痛。几分钟后,患者要求使用更多药物(患者疼痛只有轻度减轻,这与其他相似的产妇相比,是一个不同寻常的反应)。而且,宫口仅开了大约4 cm,产程进展似乎非常缓慢。助产士希望能等时间长一点,再使用更多药物。但是,30分钟后,Smith女士越来越无法集中精力分娩了,相反她越来越关注尚未减轻的疼痛。在这种情况下,助产士使用了硫酸吗啡和异丙嗪(异丙嗪,惠氏制药公司)来止痛。止痛药的常规剂量又一次使Smith女士的疼痛仅得到轻微缓解。在随后的一小时内,疼痛越来越加剧,而分娩进程缓慢,助产士向产科医生和麻醉师求助,采用硬膜外麻醉(局部神经阻滞)来更好地控制疼痛。采用局部麻醉后,分娩团队发现患者所经历的不舒服,在一定程度上,来源于组织的张力和拉伸。后来,患者要求再次使用小剂量的吗啡和异丙嗪,然后顺产一婴儿。患者因使用麻醉剂和抗组胺药物而继发轻度抑郁。

这一假设案例提醒卫生保健人员记住:(Ⅰ)除了“不正常的”情况下(如疾病或外伤)会产生疼痛外,“正常的”情况下(如分娩)也会产生疼痛;(Ⅱ)疼痛可以预料,也有的无法预料;(Ⅲ)对于个体患者而言,疼痛完全是主观感觉;(Ⅳ)随着时间的推移,具有自主权的患者可以随意改变他们对治疗和干预措施的态度。对于产房内(或手术室、复苏室、监护室、急诊室或门诊)的医生或药剂师而言,与患者或患者的法定授权人讨论疼痛症状的特点、程度或持续时间等,这看起来非常尴尬 — 有些人可能认为这很滑稽。起初,人们认为在获得更多信息前,最好为患者解答任何疑问并设法治疗疼痛症状。

这个案例讨论了有关母婴治疗单元的伦理学特点以及平衡主义。有些人可能不愿意为怀孕的患者提供治疗,他们认为这些治疗可能对胎儿造成伤害。毫无疑问,在分娩或怀孕的过程中,使用某些药物可能“伤害”到未出生的胎儿(例如,减缓产程的硫酸镁会造成新生儿肌张力降低,并影响新生儿的呼吸功能)。但是,在通常情况下,医疗团队会尊重孕妇,获得他们的知情同意,使他们更为全面地理解:任何同意或拒绝都是真正意义上的“知情”(也就是说,孕妇理解了药物对胎儿的风险以及出生后可能出现的副作用)。更为极端的例子是:孕妇被诊断患有癌症,预期接受的化疗毫无疑问地会对胎儿造成伤害,或威胁本次妊娠。美国天主教联合会采纳《伦理和宗教为天主教医疗服务指令》,其中涵盖更为保守的伦理学反思。即使这些更为保守的伦理反思也对母婴室的伦理涵义、母亲在知情同意中的独特位置等内容进行了推断:

当以治愈为直接目的的手术、治疗和用药无法推迟到胎儿可养活后,即使这些治疗可能导致胎儿死亡,但仍允许为患病的孕妇进行治疗(美国天主教联合会,2001)。

假设案例3

幼儿Josiah Quincy仅有3岁。在他8个月大的时候,医生为他进行了健康儿童体检,发现腹部包块,从而被诊断患有神经母细胞瘤。在确诊时,已在他的骨髓中见到肿瘤细胞。他在一家世界级的儿童研究与教学医院接受治疗。医院为他采取全新的“预”化疗方案,该治疗方案包括伊立替康和易瑞沙。在干细胞移植后连续使用伊立替康和易瑞沙16个月进行维持化疗,并且交替口服13-顺式视黄酸和拓扑替康(该药物为试验用药,试用的儿童不超过25名)。非常不幸的是,癌症继续扩散。Josiah Quincy的照顾者认为患儿一直不舒服、一直疼,并且总是易激惹、易焦躁。他安静睡眠的时间很少。随着逐渐增加静脉点滴吗啡的剂量,Josiah Quincy的易激惹以及疼痛暂时得到缓解。他经口进食越来越少。他的父母先前允许经鼻胃管进行人工喂养,但是现在也拒绝了。因为他们认为鼻胃管会造成更多的不舒服,患儿腹部膨胀、排稀便。因高烧39 ℃,也为了更好地控制疼痛,Josiah Quincy现被收入院。他被麻醉剂催眠,接近昏迷,但是即使在睡觉的时候,他看起来仍然焦躁不安。他的父母现在要求Josiah Quincy的主治医生和医院的临床药剂师采用“临终镇静”,作为缓解疼痛的选择。

这一假设案例包含如此多的不幸事实,引发人们思考:(Ⅰ)更全面地思考“医学的目标”;(Ⅱ)医学无用;(Ⅲ)决策代理以及决策代理者在评估疼痛与不适中的作用;(Ⅳ)双重效果学说;(Ⅴ)“临终镇静”。

据说希波克拉底曾说过,能够识别并“拒绝治疗那些被疾病过度控制的患者”的医生是“医学大师”(Hippocrates,1950)。当不再可能“治愈”时,为了达到治疗目的而继续治疗,这不是公认的医学目的。在19世纪,法国肺结核医院的医生Edward Trudeau写到:“有时去治愈,时常去缓解,总是去安慰”(Cayley,2006)。其思想与希波克拉底的“医学大师”品格相类似。单词“安慰”通过将拉丁单词cum(意思是“和”)和fortis(意思是“力量”)联合起来而产生;安慰就是指“用力量支持”。在临终阶段,所有照顾者可能做到的就是站在患者身边,给他们微薄的力量、支持和慰藉。

不再可能“治愈”而继续治疗可能就是医学无用的定义之一。哲学家Mark Wicclair认为医学无用发生在下列三种情况下,当治疗:(Ⅰ)在生理学上不可能完成;(Ⅱ)无法实现患者目标;以及(Ⅲ)被推荐的治疗没有合理的机会去获得专业推理下的任何目标(Wicclair,1996)。在这个假设案例中,特别是当先前采用的人工喂养,如今可能造成更大负担或更多不适的时候(也就是说,给患者造成的负担大于益处、虽然想做善事,但却造成了更多伤害),那么最为恰当的医学措施似乎就只有安慰治疗(尽可能多地使用止痛药来减轻疼痛症状)。

在该案例中,患儿的照顾者和其父母意识到他处于明显的临终状态,而且出现了败血症。为了让Josiah Quincy舒服,他的父母要求尽可能多地使用止痛药。在更好地判断自己孩子状态及症状方面,父母具有道德上的权威性。对此,很少有人怀疑。一旦父母关心这件事情,那么在处理时就应表现出镇静、同情、谦逊。在这种情况下,使用的吗啡剂量越来越高的话,可能会造成呼吸抑制和死亡。某些药剂师和医生可能会因此而犹豫。在伦理学文献(比如Jonsen-Siegler-Winslade的《临床伦理学》)中,提到了双重效应学说。卫生保健人员可能从该学说中得到一些安慰:“双重效应原则认为,在一些情况下,人们有时必须作出选择,而该选择既可以产生良好作用,也可以产生不良作用。这些作用之间存在难解难分的联系。在这些作用中,只要有实施者所需要的作用(比如说,治疗严重的疼痛),那么该选择就可获得伦理学上的许可。根据上述观点,天主教的医学伦理学证明,即使可预见的不良作用会缩短患者的寿命,但合理使用止痛药物来缓解疼痛这一做法是恰当的(Jonsen et al.,2002)”。

当其他治疗手段都不起作用后,“临终镇静”用于控制终末期患者的疼痛,使他们更为舒服(Orentlicher,1997)。由此而论,在Texas儿童医院和Baylor医学院出版的《儿童恶性肿瘤患者的疼痛管理》一书中,对“临终镇静”进行了描述:

“在极少数情况下,儿童可能遭遇难以忍受的疼痛或其他症状,此时就需要考虑镇静的必要性。一般而言,不管是因为时间有限还是因为并发症风险的增加,其他方法无法控制疼痛时,就应该考虑镇静。医疗卫生保健人员必须确定什么是真正无法控制的疼痛或症状。在考虑镇静之前,必须努力尝试一切方法来控制疼痛及其症状。

镇静一定不要与安乐死相混淆。安乐死是指出于同情或者怜悯,有目的地由他人结束临终患者的生命(Hockenberry-Eaton et al.,1999)。”

假设案例4

Williams先生是一名退休警察,今年96岁。他居住在美国俄勒冈州的波特兰,兼职做卫理公会教派牧师。Williams先生患有结肠癌并已转移到腰椎。他使用吗啡针剂(美沙酮,罗克珊实验室制造)、芬太尼(杨森制药厂)贴剂来控制严重的背痛。Williams先生加入了临终关怀项目。因为俄勒冈州出台了《尊严死亡法》,在该法律的授权下,医生可对俄勒冈州的临终患者进行安乐死,所以Williams先生的肿瘤医生给他使用了速可眠(西可巴比妥,兰巴克斯制药公司)。医生宣读了处方标签上的说明:“按照说明使用,按照俄勒冈法律开药。”当该处方到了药房后,Williams先生的药剂师,也是他终生的朋友,John Able,将Williams先生拉到私人咨询室,并悄悄地告诉Williams先生——他“出于好心”,没法为Williams先生取药。因为John Able认为那样自己就会变成“谋杀”。Williams先生说,“John,你是我的好朋友——我理解”,然后患者就带着处方离开了药房。但是,几分钟后,Williams先生的三个孙女要求见Able先生。Able先生还没来得及打招呼,Williams先生的三个孙女就当着其他顾客和工作人员的面,大骂他是一个“无情无义的畜生”。

自1998年,俄勒冈州就批准医生进行安乐死(Egan,1998)。从1994年(当时俄勒冈人首次投票通过Ballot Measure 16 ——《尊严死亡法》)到1997年(俄勒冈人再次投票通过Ballot Measure 51法律),有些州试图推翻上述法律并阻止其付诸实施(White,2007)。有些人认为,是在2006年,美国最高法院对冈萨雷斯状告俄勒冈所作出的判决最终了结此事(Greenhouse,2006)。

根据2007年的官方报告(俄勒冈州卫生服务部门,2007年),自从该法律实施以来,有341名患者使用药物结束了自己的生命:

“根据《尊严死亡法》,在2007年,共开了85份有关致死性药物的处方,而在2006年,只有65份。在这85份中,有46人使用了致死性药物,有26人死于原发疾病,有13人在2007年末仍活着。另外,有3名患者使用之前开具的处方而安乐死。这样在2007年,共有49名患者依照《尊严死亡法》安乐死。据估计,这相当于每10 000例死亡中,有15.6例为安乐死。”

因此,不管反对安乐死的个人如何看待安乐死的伦理性或“正确性”,俄勒冈通过公共政策出台了法律。依照法律,任何人都无法将自我控制的致死剂量视为谋杀或“不合乎法律的死亡”,该法律批准终末期患者无疼痛地、受控制地死去,他们具有自己决定的权利(Schmidt,2007)。同样的,如果俄勒冈的医疗卫生保健人员(其中当然包括药剂师)不愿意实施安乐死,那么该法律也对此表示尊重(Schnabel and Schnabel,2007)。该项政策对其他州的影响仍需继续观察。但是,到目前为止,华盛顿、蒙大拿、福蒙特州都已经采用了类似《尊严死亡法》这样的临终患者安乐死办法

在该案例中,虽然临终患者合法地开了致死性药物,但是一名药剂师可能出于“良心上的反对”而拒绝为患者拿药,这也符合法律:

从概念上讲,“良心上的反对”是指对于认为违背自身良心的行为,即使该行为合法或得到专业认可,但人们没有义务来执行。对于医疗卫生专业人员而言,良心上的反对是原则问题,并得到专业伦理法规的支持。比如说,医院的护士拒绝参与孕妇的流产。俄勒冈州的《尊严死亡法》认可本着良心的实践,并通过下列陈述明确地表示尊重:“在合同、法规或其他法律要求中,医疗卫生专业人员都没有义务参与到临终患者的安乐死中”(Dunn et al.,2007)。

从法律上或者从伦理上来说,药剂师都没有责任完成每一份处方。实际上,由于药房的收入一般都由处方的执行量决定,所以尽可能多地完成处方,才能实现利益最大化。但是,药剂师可以从法律或伦理学上区分该处方是否应该执行。但他们拒绝执行处方行为必须是公平、公正的。公正的定义之一就是“坚持……公正、公平的治疗以及应有的奖励应符合尊严、规范或法律”(Soukhanov,1992)。那么,在本案例中,不执行处方的决定就符合法律(例如,药剂师可能认为医生开具的处方超出了“专业实践的范围”或并未出于“合法的医学目的”)(美国药品执法局,2004)、规范[例如,药剂师可能认为所开的药物剂量过高、而且可能增加损伤风险(治疗不当)、药剂师不参与患者的保险索赔计划(商业准则)]、或尊严(例如,有良心的反对)。

对于药剂师Able而言,该假设案例中还包括另一个伦理学问题:机密信息的交流、侵犯有关专业人员责任的隐私。此案例中不幸的是Williams先生的孙女得知了其与药剂师之间的对话内容。Able可以直接说:“我无法同你们讨论此事。”进一步交流会违背信任的原则或侵犯Williams先生的隐私。Able为患者提供哪种药或不提供哪种药,这都是隐秘的专业行为。除非得到患者或法律、规范、尊严的许可,禁止在药剂师—患者关系之外与他人讨论。

总结

在以往关于医疗卫生人员在疼痛管理质量中所起作用的编著中,任何一个作为伦理领域调查的章节,都肯定缺少了解决具体难题的参考资料,而后者非常有必要在书中阐述。在本文中,各章节与伦理专业规范、著名生物伦理学家的著作以及个案记录有许多相同之处。仍有许多问题无法回答,有些难题无法成功解决。伦理学难题的显著特点就是无法顺利解决,常有许多困难。伦理学也是对个性领域的研究。除了特定的事实外,伦理问题的解决可能也依赖于决策者的独特气质。

在这一点上,从很多方面讲,伦理学不同于法律。法律具有普适性,对行为设定了最低标准。而伦理难题的解决却需要具体分析。伦理为行为设定了理想的标准。不过,由于法律是由社会强制执行,因此法律标准有时过于严格、苛刻。例如,医疗卫生法教授Barry R. Furrow写到:“不能恰当地管理疼痛(评估、治疗、控制)是专业过失”(Furrow,2001)。

在疼痛管理方面,医生和药剂师将来会遇到更多伦理难题:新药带来更大利益、综合产生不可预料的负担;会涉及不同的专业法律行为标准;随着疼痛管理涉及多学科及花费越来越高,卫生保健也会随之发生变化。不过,自从文明时代开始,善良的人们不得不处理道德难题。除非这一事实发生改变,否则,“有益”“无损害”“自主性”和“公平”等伦理原则和哲学价值观,将继续会在理论与实践中困惑善良的医疗卫生专业人员。

致谢

声明:作者声称无任何利益冲突。

译 者:钟光珍,副主任医师、副教授,心内科,首都医科大学附属北京朝阳医院;孔祥平,副主任护师,心内科,首都医科大学附属北京朝阳医院

审 校:刘  巍,主任医师、教授,姑息治疗中心,北京大学肿瘤医院

终 审:刘  巍,主任医师、教授,姑息治疗中心,北京大学肿瘤医院

(译文如与英文原文有异义,以英文原文为准)

 

点击 医疗伦理与疼痛管理(上)阅读上期连载内容。

欲了解此书更多详情,请点击《姑息医学的艺术与科学》震撼问世——优雅跨越生命终点 查看。识别以下二维码可前往AME微店订购。

doi: 

10.3978/kysj.2014.1.2134
comments powered by Disqus

附件