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我们是这样实践国外的“推荐”和中国的“共识”的(下)

Published at: 2015年第1卷第S1期

李勇
关键词:

《胃肠外科加速康复实战笔记》连载002

第一部分 结直肠手术加速康复实战笔记
第一章 我们是这样实践国外的“推荐”和中国的“共识”的(下)

作者|李勇,吴德庆,吕泽坚,罗喻文

 

十、鼻胃管置管

1. 国外推荐:

(1)术后不常规留置鼻胃管;

(2)术中置入的鼻胃管应在患者麻醉复苏前拔除。

2. 中国共识:

结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压,这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中,可以插入胃管排出气体,但应在患者麻醉清醒前予以拔除。因此,在术后不应常规使用鼻胃管减压。通过鼻胃管给予流食有反流、误吸的情况。根据国内外经验,给予果胶类膳食纤维可以减少此类不良反应。

3. 实战措施:

择期结肠手术非消化道梗阻患者不常规留置鼻胃管。如果术中发现胃胀气,影响手术者可以在术中插入带导丝鼻胃管以排除气体和液体,鼻胃管在患者麻醉清醒前予以拔出。

4. 注意事项:

如果患者术后出现明显腹胀,应视临床情况决定是否留置鼻胃管和调整饮食方案。术前存在消化道梗阻者,必须留置鼻胃管以降低麻醉后误吸的风险和手术操作的难度。

 

十一、预防术中体温过低

1. 国外推荐:

术中应常规通过合适的保温设备来维持体温的正常以及常规加热并保温输注补液,从而保持患者体温时刻高于36 ℃。

2. 中国共识:

避免术中低体温可以减少低温对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。推荐在术中应常规监测体温及采用必要的保温措施,如覆盖保温毯、液体及气体加温等。

3. 实战措施:

我们采取以下措施来保持患者术中的核心体温:

(1)手术全程监测体温,维持核心体温在36 ℃~37 ℃;

(2)患者入室后调高室温至25 ℃;

(3)麻醉后手术全程覆盖气体保温毯(详见第六章);

(4)使用输液加温器;

(5)使用恒温箱加热术中腹腔冲洗液;

(6)复苏时使用保温毯。

4. 注意事项:

避免体温过高。

 

十二、围手术期补液原则

1. 国外推荐:

(1)优化术中补液方案,在术中为患者补液(胶体液及晶体液),进而控制心排血量;

(2)对于血容量正常,在术中以及术后由于硬膜外麻醉诱发低血压的患者,首选血管升压药;

(3)术后应尽早恢复进食,尽快停止静脉补液途径。

2. 中国共识:

(1)减少患者术中及术后的液体及钠盐的输入量,将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间,加速胃肠功能的恢复。

(2)术中以目标导向为基础的限制性容量治疗策略是减少围手术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。

(3)使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压。因此,处理由于血管扩张引起的低血压,比较合理的方法是使用血管收缩药而不是大量输液。

(4)对于高危患者,术中使用经食管超声多普勒监测可以帮助决定液体的需要量。

3. 实战措施:

(1)采用限制性补液策略;

(2)必要时使用血管活性药物维持血管张力,而不是单纯的输液扩容,术中若无明显出血,静脉输液应控制为500 mL/h;

(3)高危患者,采用目标导向液体治疗,可使用经食管多普勒超声监测输出量以调控输液。

 

十三、结肠吻合术后腹腔引流

1. 国外推荐:

不推荐常规放置引流管,相关研究的统计学数据并不支持这一干预性的措施,同时,它可能也会影响患者术后的活动。

2. 中国共识:

因为疼痛的因素,放置腹腔引流将影响患者的早期下床活动。Meta分析结果表明,结肠吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度。因此,在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。直肠手术暂无共识。

3. 实战措施:

(1)结肠手术顺利,无吻合口瘘高危因素者不常规放置引流管来早期发现吻合口瘘的发生(图2);

(2)中低位直肠手术的患者,由于吻合口瘘发生的风险较高,放置引流管有利于保守治疗的成功。

图2 结肠手术术后不放置腹腔引流管

注:鉴于我们中心的治疗经验,吻合口在腹膜反折以下的患者,术中常规放置引流管,可以提高术后吻合口瘘保守治疗成功的机会(队列研究:2013年08月~2014年08月,我们一共连续纳入了189例ERAS计划行结直肠癌手术的患者,其中结肠手术128例,直肠手术61例。结肠手术后B级吻合口瘘为0/128,直肠术后吻合口瘘为4/61。所有直肠吻合口瘘的患者术后均接受了保守治疗并获得成功,无再次手术病例。

十四、导尿

1. 国外推荐:

(1)建议常规经尿道置管导尿1~2 d;

(2)胸段硬膜外镇痛的使用及其持续时间并不影响导尿管的拔除。

2. 中国共识:

(1)放置导尿管也将影响患者术后的早期活动;

(2)在使用硬膜外止痛的行结肠切除的患者中,使用导尿管24 h后,尿潴留的风险将很低。因此,推荐在胸段硬膜外止痛时,使用导尿管24 h后就应考虑拔除;

(3)而行经腹低位直肠前切除术时,应放置导尿管2 d左右。

3. 实战措施:

见图3。

 

十五、预防术后肠梗阻

1. 国外推荐:

(1)结肠手术首选腹腔镜进行手术,并给予中胸段硬膜外麻醉;

图3 全麻患者术后尿管拔除流程

 

(2)应避免补液过多及鼻胃管减压;

(3)建议患者围手术期咀嚼口香糖,并可口服镁剂以及爱维莫潘(alvimopan)。

2. 中国共识:

无。

3. 实战措施:

(1)首选腹腔镜手术;

(2)限制性补液,不常规胃管减压和早期流质饮食,我科结直肠腹腔镜手术比率超过75%;

(3)术后随意咀嚼口香糖,至少3 次/d,10~15 min/次;

(4)早期离床活动,并量化下床活动的目标,详见护理章节。

4. 注意事项:

糖尿病患者应选用无糖口香糖和低糖或者无糖饮料。

 

十六、术后镇痛

1. 国外推荐:

(1)开放式手术:胸段硬膜外镇痛,使用低剂量的局部麻醉药和阿片类药物;

(2)腹腔镜手术:可以将使用低剂量、长效阿片类药物且受到密切监测的脊髓镇痛方案替代胸段硬膜外镇痛方案。

2. 中国共识:

(1)充分的术后镇痛可以减少应激,有利于患者康复;

(2)术后镇痛提倡多模式镇痛方案,止痛的重要原则是NSAIDs类抗炎镇痛药为术后镇痛基础用药,尽量减少阿片类药物的应用;

(3)COX-1和COX-2在功能上有重叠和互补性,共同发挥对机体的保护作用;

(4)术前使用NSAIDs药物预防镇痛可能改善术后镇痛效果。

3. 实战措施:

参照《普通外科围手术期疼痛处理专家共识》。

(1)采取多模式镇痛;

(2)超前镇痛:术前在B超引导下实施腹橫肌平面阻滞或者进行罗哌卡因切口浸润;

(3)术后留置静脉自控镇痛泵;

(4)每天规律疼痛评分,根据评分实施补充止痛(详见护理章节);

(5)未留置镇痛泵的患者,术后常用处方:1)口服布洛芬缓释胶囊,每天2次;2)静脉使用NSAIDs类药物。(根据出血及心脏风险选择“选择性NSAIDs类药剂物”和“非选择性NSAIDs药物”)

 

十七、围手术期营养管理

1. 国外推荐:

(1)应该根据营养状态对患者进行筛选,如果认为患者存在营养不良的风险,应该给予积极的营养支持;

(2)术前禁食应该最小化,并且在术后尽早地鼓励患者进食;

(3)增加经口营养补充。

2. 中国共识:

(1)胃肠手术后早期行肠内营养或经口饮食与术后禁食相比,无证据表明术后禁食是有益的。

(2)早期肠内营养可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间,在吻合口的近端进行灌食并不增加发生肠吻合口瘘的危险。

(3)但早期肠道营养可能增加呕吐的发生率,并且在没有进行多模式抗肠麻痹治疗时,可能会增加肠胀气的发生,并且影响患者的早期活动甚至损害肺功能。因此,有必要加强术后肠麻痹的综合治疗,有利于术后早期进食的实施。

(4)口服营养在手术前以及术后4 h就开始。有研究表明,当联合使用术前口服碳水化合物,硬膜外止痛及早期肠内营养时,可以促进氮平衡,从而减少术后高血糖的发生。需要强调多模式治疗对维持手术营养状态的重要性。在术后4 h就应鼓励患者口服进食,进食量根据胃肠耐受量逐渐增加。对于营养不良的患者,应在出院后继续口服辅助营养物。

3. 实战措施:

(1)患者入院时使用NRS 2002评分进行营养筛查(详见本书附3《营养风险筛查NRS 2002》);

(2)术前常规不予饮食控制,必要时给予静脉营养支持1周;

(3)如果手术顺利,术后麻醉清醒后6 h开始可以进食少量的碳水化合物电解质溶液,并同时给予止吐药防止因麻醉药物导致的恶心呕吐;

(4)术后逐渐增加进食流质的量,直至患者能耐受半流质饮食;

(5)营养不良的患者,出院后继续给予口服营养支持。

 

十八、术后血糖控制

1. 国外推荐:

(1)高血糖症是术后并发症发生的危险因素,应该避免其出现;

(2)在术后快速康复实践中存在某些干预措施能影响胰岛素的作用/胰岛素的抵抗,因此,增强对血糖的控制,能消除导致低血糖症的危险因素;

(3)对于住院患者,应通过严格的调控,慎重使用胰岛素来维持血糖在安全范围内。

2. 中国共识:

无。

3. 实战措施:

(1)糖尿病患者术前请内分泌科会诊,指导围手术期的血糖控制;

(2)具体调节方案参照《2014年围手术期血糖管理专家共识》。

4. 注意事项:

(1)糖尿病患者如果需要静脉营养支持,需使用短效胰岛素泵24 h维持血糖:控制目标是10 mmol/L,并根据血糖动态变化调整胰岛素的用量;

(2)同时注意避免低血糖的发生。

我们建议在使用短效胰岛素动态控制血糖的过程中,当血糖≤10 mmol/L时,应停止泵入胰岛素,并于2 h后复查血糖。

 

十九、早期活动

1. 国外推荐:

长期卧床会增加术后肺炎、胰岛素抵抗及肌无力的风险。因此,患者应该在术后早期活动。

2. 中国共识:

长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失,而且减少肌肉的强度、损害肺功能及组织氧合,也增加了下肢静脉血栓形成的危险。使用便携式的胸段硬膜外镇痛泵或者常规使用NSAIDs可以很好地进行术后止痛,这是促进患者早期活动的重要保证。根据患者的客观情况,每天计划及落实患者的活动量,并且应建立患者的活动日记。目标是在手术后第一天下床活动1~2 h,而至出院时每天应下床活动4~6 h。

3. 实战措施:

(1)多模式镇痛,保证患者术后疼痛评分始终低于3 min;

(2)量化下床活动的距离和时间(详见《结直肠手术患者术后康复流程》)。

 

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doi: 

10.3978/kysj.2014.1.2130
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