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我们是这样实践国外的“推荐”和中国的“共识”的(上)

Published at: 2015年第1卷第S1期

李勇
关键词:

《胃肠外科加速康复实战笔记》连载001

第一部分 结直肠手术加速康复实战笔记
第一章 我们是这样实践国外的“推荐”和中国的“共识”的(上)

作者|李勇,吴德庆,吕泽坚,罗喻文

自2013年以来,在实施ERAS的过程中,我们参考了国外的指南和中国的专家共识,并结合自身的条件制定了相关的择期结直肠手术方案。我们希望通过对比这三者的关系,让读者认识到它们之间的异同。

1. 国外推荐:

《Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery(ERAS) Group recommendations》[Arch Surg,2009,144(10):961-969]。

2. 中国共识:

《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》。

3. 实战措施:

广东省人民医院普通外科具体实施措施。

 

一、术前教育、心理辅导及咨询

1. 国外推荐:

患者应常规接受术前个体化的心理辅导及咨询。

2. 中国共识:

术前评估患者的手术风险及耐受性、加强宣教将有利于患者术后的康复。应重点介绍治疗过程及手术方案,便于患者配合术后康复及早期出院计划,应让患者知道自己在此计划中所发挥的重要作用,包括术后早期进食、早期下床活动等。

3. 实战措施:

(1)告知ERS相关实施措施;

(2)告知治疗过程和手术方案;

(3)与患者及其家属共同商议术后康复目标和出院标准;

(4)在病房放置ERS宣传册。

 

二、术前的优化

1. 国外推荐:

(1)最优化术前评估方案;

(2)术前4周开始戒烟、禁酒(酗酒者);

2. 中国共识:

无。

3. 实战措施:

(1)常规术前脏器功能评估;

(2)建议戒烟禁酒,加强呼吸功能锻炼(图1);

(3)麻醉和手术室进行术前ASA评估,并归入病历档案(图1)。

 

三、术前肠道准备

1. 国外推荐:

在结肠手术中,机械性肠道准备不应该常规使用。

2. 中国共识:

无。

图1. 呼吸训练器

 

3. 实战措施:

(1)术前尽量保持普食或半流饮食,术前3 d开始给予口服缓泻剂乳果糖溶液促进排便,每天3次,每次30 mL;

(2)右半结肠手术(包括小肠手术)者尽量不口服全消化道泻药和机械灌肠;

(3)左半结肠和直肠手术者给予口服全消化道泻药保持肠道干净;

(4)Miles’手术可以不做任何肠道准备;

(5)如果术中计划行肠镜检查或探查结肠微小病变,术前给予口服全消化道泻药,必要时术前清洁灌肠。

 

四、术前禁食及能量供给

1. 国外推荐:

(1)麻醉诱导2 h前允许全流饮食,6 h前允许进食固体食物;

(2)术前应该常规进行口服能量物质(以糖类为主),糖尿病患者可以在补糖治疗的同时给予糖尿病治疗药物。

2. 中国共识:

目前的研究尚无证据支持有关结直肠手术前过长时间的禁食可避免反流和误吸的观点。现在许多国家的麻醉学会推荐,无胃肠道动力障碍者麻醉6 h前允许进食固体饮食,2 h前允许进食清流质。有研究表明,术前12 h饮800 mL清亮的碳水化合物电解质溶液,术前2~3 h饮400 mL,可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁,并且显著降低术后胰岛素抵抗的发生率。这种情况下,患者将处于一个更适宜的代谢状态,可降低术后高血糖及并发症的发生率。

3. 实战措施:

(1)术前6 h禁止进食固体。

(2)第一台手术患者早晨6点喝200 mL清亮碳水化合物电解质溶液。过去3年,几乎所有的择期非梗阻结直肠手术患者术前2 h均口服200 mL左右的碳水化合物电解质溶液,麻醉过程中未发现误吸病例。

(3)接台手术应根据预定麻醉时间判断术前口服碳水化合物电解质溶液的时间,必要时进行适当的补液(我们一般在上一台手术开始关腹时通知接台手术患者开始口服碳水化合物电解质溶液)。

4. 注意事项:

(1)有胃排空障碍的患者禁忌实施;

(2)怀疑或证实存在消化道梗阻的患者禁忌实施;

(3)糖尿病患者应使用5%的低糖溶液。

 

五、麻醉前用药

1. 国外推荐:

在手术前,患者不应该常规给予长效或者短效镇静药物,因为这些药物的使用会延迟术后康复。

2. 中国共识:

除特殊患者,不推荐常规术前麻醉用药(镇静及抗胆碱药)。对于紧张型患者,在放置硬膜外导管时,给予短效的抗焦虑药可能有帮助。

3. 实战措施:

(1)我们中心术前不给予任何镇静和抗焦虑药物。(2)存在系统性疾病需要术前服药者按医嘱执行,如高血压患者手术当天需要口服降压药。

 

六、预防血栓栓塞

1. 国外推荐:

患者应该穿戴大小合适的弹力袜,伴有间断性充气压迫,并且给予低分子肝素进行药物性预防。对于结直肠癌患者应该延长至术后28 d。

2. 中国共识:

无。

3. 实战措施:

(1)入院后在询问病史时即进行Caprini评分,根据评分对患者进行危险分度(详见附件)。

(2)并根据2012《Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients》推荐措施进行VTE预防:

  • 风险<0.5%,无需特殊药物治疗或只是机械性预防,优于单纯下床活动;

  • 风险<1.5%,推荐使用IPC(下肢轮匝气泵);

  • 风险<3%,推荐使用LMWH,低剂量普通肝素钠或IPC;

  • 风险<6%,推荐使用LMWH,低剂量普通肝素钠;

  • 腹部或盆腔恶性肿瘤手术患者,推荐使用LMWH至术后4周;

  • 高出血风险患者,推荐使用IPC;

  • 所有患者,不应放置静脉滤网作为初始预防治疗。

(3)开腹手术过程应穿弹力袜。

(4)腹腔镜手术用IPC。

4. 注意事项:

在进行围手术期血栓风险评估的同时,应该进行出血风险的评估,权衡利弊,选用相应的预防措施。

 

七、预防性抗感染以及备皮

1. 国外推荐:

(1)手术开始前30~60 min应该常规经静脉途径给予抗生素预防感染;

(2)增加的药物剂量应该根据使用药物的半衰期而定,并在手术过程中给药;

(3)术前2 h内备皮,以清洁、消毒为主,只有术野可见的毛发需要剃除。

2. 中国共识:

在结肠手术中预防性地使用抗生素对减少感染是有利的。但须注意:

(1)预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌的药物;

(2)应在切开皮肤前30 min使用;

(3)单一剂量与多剂量方案具有同样的效果,如果手术时间>3 h,可以在术中重复用药1次。

3. 实战措施:

(根据《广东省人民医院抗菌药物在围手术期预防应用的选择》)

(1)术前抗生素:头孢曲松钠2.0 g静脉滴注,切皮前30 min应用,如果手术时间超过3 h,重复使用1次相同剂量;

(2)术后预防感染:头孢曲松钠2.0 g静脉滴注,每天1次,连用2天,同时,予以甲硝唑 100 mL 静脉滴注,每天2次,连用2天;

(3)头孢菌素过敏者,使用克林霉素+氨基糖苷类或者氨基苷类+甲硝唑。

4. 注意事项:

(1)治疗性使用抗生素时候应该尽早根据药敏结果选用。(2)因大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物时效率高,预防应用时需严加限制。

 

八、标准的麻醉方案

1. 国外推荐:

(1)应该给予能使患者术后快速复苏的标准化麻醉方案;

(2)麻醉医生应对液体疗法、镇痛及血流动力学的变化情况进行调控,以降低术后的应激反应;

(3)开放式手术:使用低剂量的阿片类药物进行中胸段的硬膜外的局部阻滞麻醉;

(4)腹腔镜手术:脊髓镇痛或者患者自控性的吗啡给药镇痛均可作为硬膜外麻醉的选项。

2. 中国共识:

可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞麻醉有利于抑制应激反应、减少肠麻痹,利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。

3. 实战措施:

腹腔镜或开腹结直肠手术均均采用全身麻醉,腹横肌平面阻滞联合静脉自控镇痛。

 

九、术后恶心、呕吐

1. 国外推荐:

(1)对于所有接受结直肠手术且存在2种或以上导致术后恶心、呕吐的危险因素的患者均给予多模式联合预防术后恶心、呕吐的治疗;

(2)若患者已经出现术后恶心、呕吐,应及时给予多模式的治疗方法;

(3)腹腔镜手术以及手术方式的改变,如条件允许,建议行腹腔镜下结肠切除术。

2. 中国共识:

为了能早期经口进食,需要有效地处理术后恶心、呕吐问题。应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等,而使用不良反应少的其他药物。有呕吐风险的患者应预防性地使用止吐药如昂丹司琼、地塞米松等。如果患者发生恶心、呕吐时,可以联合使用这些药物。

3. 实战措施:

(1)首选腹腔镜手术;

(2)尽量避免使用阿片类药物;

(3)预防性使用5-HT 3 抑制剂预防术后恶心呕吐以促进患者早期经口进食;

(4)必要时使用糖皮质激素;

(5)质子泵抑制剂(PPI)能有效预防应激状态下发生的SRMD,减少术后并发症,具有成本效益,符合ERAS理念。PPI能减少多种外科手术后并发症的发生,包括心胸外科手术、胃十二指肠手术、骨外科手术、胰腺肝胆手术等。

 

 

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doi: 

10.3978/kysj.2014.1.2113
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