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​承认别人

Published at: 2015年第1卷第S1期

杨锐
关键词:

 《内分泌那些事儿》连载045

作者|杨锐,南方医科大学珠江医院

“请问是哪位患者请内分泌科会诊?”

坦诚地说,会诊制度,有时是真正的会诊,有时是履行程序,以减少自身的责任和负担。每次,我都不确定别的医生是履行程序,还是真的需要协助解决问题。

医生做久了,我们很少思考自己应该如何做,才能成为一个大家。我想,我虽然成不了大家,但还希望有人能成为大家。做医生,一是执着追求;二是临床与科研并重;三是,承认别人。

承认别人,就是承认同行的长处,承认不同专业的医生对某一问题的看法。接受别人阐述的观点,思考观点是否符合道理,而不是一味地否认。以自我为中心的医生,以前我做学生的时候见过很多,总是以自我的习惯和思维去思考临床问题,排斥别人的观点。蓦然回首,其实,医学的本质是实践,实践有很多不确定的因素,个人的看法毕竟有限,融各种不同的看法于一身,不无裨益。

经历

“患者,女,36岁,因妊娠32周入院,合并有上呼吸道感染,测血糖 

25.5 mmol/L。血 pH 7.203,实际碳酸氢根 10.3 mmol/L。血 β-羟丁酸 2300 umol/ L,血浆渗透压320 mOsm/kg。尿酮体3+,尿糖4+。诊断考虑妊娠糖尿病,糖尿病酮症酸中毒。目前血糖波动较大,请贵科会诊。”

产科的医生说了患者的大概情况后,我查看了患者,心率110次/分,血压 

90/60 mmHg,体温正常。“我同意你的诊断,请问现在你们的治疗方案是什么?”“我们采用了胰岛素泵控制血糖,碳酸氢钠纠正酸中毒。”“我谈谈我们科对这个患者的诊疗意见吧。”由于是急会诊,我的习惯是先解决问题,不过多分析,让患者的主诊医生去把握。

“第一,建议停用胰岛素泵;第二,碳酸氢钠慎用,最好不用;第三,可静脉应用小剂量胰岛素治疗方案控制血糖;第四,加强控制感染;第五,密切监测电解质,补充钾盐。”

我在会诊单上简要地写了自己的意见。因为是会诊,不是讨论,所以,我能简单就简单。一是没地方写很多,二是少写少错,三是给原则不给细节,四是给方向不开医嘱或处方。

“请问为什么要停用胰岛素泵?以前我们都是这样处理患者的,效果挺好的。”旁边的产科住院医师问了这句话。

这句话是我最不想别人问我的,我也最不想回答这个问题。不过既然问了,我还是不能逃避。不想说也要说。

“首先,我写的是建议停用胰岛素泵,没说一定要停用。因为这个问题有争议。我建议停用的理由是,第一、停用胰岛素泵控制血糖,原因是患者渗透压稍高一点,不排除合并存在高渗的情况,这种情况下对胰岛素较为敏感,大剂量使用胰岛素可使血糖明显降低,血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿。第二、患者循环不太好,循环不足,血压偏低,可能与患者恶心、呕吐、进水少有关,既然有循环障碍,胰岛素泵泵入的胰岛素也很难起到效果并可能加重循环障碍。第三、小剂量胰岛素治疗方案是控制血糖的好方法,风险也少,既然有风险少的方案,为什么要用风险大的方案呢?”

我继续说,“至于碳酸氢钠,还是慎用。原因一是,DKA患者酸中毒原因明确,通过补液后大多数可以纠正。二是,碳酸氢钠输入体内后,分解为碳酸氢根和CO2。CO2很容易通过血脑屏障,而碳酸氢根一般不通过这个屏障,这样,会引起脑水肿,得不偿失。三是,血液偏酸时,根据波尔效应,氧解离曲线右移,释放氧气增加,起代偿作用,如果纠正过快,反而不利于氧气释放,会加重缺氧和脑水肿。四是,既然按照常规,pH不是很低,能不用还是不用吧。当然,用还是不用最后应由主诊医生来决定。毕竟,医学的根本还是实践,不是我分析的一二三那么简单的。”

“这个患者我们科会随诊的。”最后还是会用这一句套话,以表示咱们善始善终的态度。

由于我是内分泌的医生,所以可能我的意见偏向于保守和过于慎重。但这也是在经过多次教训后得出的结论。还是保守一些吧,毕竟如果出了事,打起官司来,慎重些总会好一些。

医生,总是徘徊在模糊与清晰之间,行走在压力与风险之间。

从开始的好奇,到后来的彷徨,最后是麻木,我们付出了很多却把握得极少,放弃了很多却得到很少,照亮了别人却阴暗了自己,想成为高尚之人却沦为平庸之辈。这其中的原因主要是医学存在太多不确定因素,我们能看清疾病的一瞬间,却难以掌握其中的演变。

太多的困惑羁绊我们前进的脚步,但是,始终不能迷失自己,跳出来,想想那些已康复患者的笑容和亲人对我们的期待,我们无需做伟大的自己,只需做无愧的自我。晴朗的天空始终会有一瞬间的雷雨,却阻挡不了太阳依旧灿烂。

我离开了妇产科,赶着回去我们科查房…… 

 

吴先正主任医师点评

 

“会诊制度是三甲医院的核心制度之一,是保证医疗质量和医疗安全的有效措施,但目前的实行情况非常不理想。其一,会诊流于形式,会诊内容以治疗原则居多,具体措施少见;其二,会诊结束,没有随访,没有跟进,情况有变化,需要再次会诊;其三,会诊后转科困难,除了危及生命的内外科急危重症有可能及时转科外,医务科居中协调都非常困难。曾有幸参加美国一所医院的查房,发现专科医生除了本科室查房外,每人都有会诊记录单,已会诊的患者也需要每天查房,患者情况也是每天记录,直至出院。也许是我们会诊制度本身的漏洞,导致会诊医生无所适从。不过单从会诊意见本身来看,也应该做到明确、清晰。比如碳酸氢钠应该停用,不是慎用,碳酸氢钠的使用指征是血 PH<7.1;上呼吸道感染不必使用抗生素,何来加强抗感染之说?对于使用胰岛素泵还是小剂量胰岛素静脉滴注,关键看末梢循环的情况,血压尚可,尿量足够,使用胰岛素泵在非糖尿病科室其实更安全。当然这其中有很多的争议,所以引出最后一点小小的感慨。这样的患者应该由内分泌科医生接手治疗?还是应该继续留在妇产科?难道靠门急诊护士分诊,分到谁就是谁,严格执行首诊负责制?这也是留给大家的思考题。

 

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.2103
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