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中国胸外科医生挑战微创气管外科高峰

Published at: 2015年第1卷第S1期

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来自广州医科大学附属第一医院何建行教授及其团队包括李京沛、王炜和江泷医生等完成的一项研究最近刊登在ATS杂志上,文章题目为“Video-Assisted Thoracic Surgery Resection and Reconstruction of Carina and Trachea for Malignant or Benign Disease in 12 Patients: Three Centers’ Experience in China”。

该研究报道了来自广州医科大学附属第一医院、青岛大学附属医院及福建医科大学附属协和医院胸外科的12例在全胸腔镜下完成的高难度气管隆突手术(图1)。其中包括右主支气管切除及右半隆凸重建手术3例、气管袖状切除手术4例、气管/右主支气管切除及隆突重建手术3例、左主支气管切除及隆突重建手术1例、右全肺切除及隆突重建手术1例。平均手术时间224±78分钟,中位第一次吻合时间为41分钟(15-60分钟),中位出血量为100ml(10-1000ml),平均住院天数为12.5±2.5天。未发生重大围术期并发症及死亡,中位随访时间为12个月(5-43个月)。研究者在文中指出随着胸腔镜技术的不断发展,术者经验的积累,胸腔镜气管隆突手术或可成为气管外科的常规术式。


图1 12例气管隆突手术CT重建资料

胸腔镜肺叶切除术在全球范围内已经得到了广泛认可,然而在多数胸外科中心,胸腔镜气管隆突手术仍是禁区。本研究重点介绍了3个中国胸外科中心在此类高难度手术方面的经验与技巧,旨在推广气管外科的微创手术。

胸腔镜气道重建手术的重点在于通气管理:1.对于半隆突手术(图2),单腔管气管插管可经气管插入左主支气管,对右主支气管与隆突的吻合操作影响不大,此外单腔管管颈较细,也留出了更多的吻合操作空间;2.对于气管隆突手术,必须完全中断气道连接,经切口台上插管(图3、图4、图5)更为理想,可保证稳定的术中通气。然而,与开放手术不同,腔镜下观察视野容易被台上插管阻挡,影响手术操作,往往需要手术器械牵拉台上插管来完成吻合操作(图5);3.对于单纯气管袖状吻合手术,为避免气管插管对手术视野的影响,术中将气管插管退至吻合口以上,并在吻合口放置高频通气(high-frequency jet ventilation, HFJV)导管亦可保证术中氧合。然而,有研究指出HFJV可增加急性呼吸窘迫综合症的风险。对于单纯气管袖状吻合,在保证吻合时间的前提下,短时间的高频通气并不明显增加术后并发症。此外,高频通气也可在台上插管左肺通气不能保证氧合时,放置于右侧支气管开口做辅助通气;4.基于广医一院在自主呼吸方面的经验,该中心也在自主呼吸下成功完成了一例气管袖状切除术,吻合时间仅为15分钟。自主呼吸气管袖状切除,术野没有气管插管的干扰,结合单针连续缝合技术,胸腔镜下吻合操作简单便捷


图2 单腔管右半隆突重建术

图3 台上插管切口设计

图4 台上插管气管袖状吻合术

图5 台上插管隆突重建术

术中操作也需注重细节:1.保证无张力吻合是重中之重:术前气管镜和CT检查准确评估切除长度。术中充分清扫纵隔淋巴结,以保证游离足够长度的近远端气道;2. 避免吻合口不匹配也是减少术后并发症的关键:可通过预缝合缩小吻合口径(图2b),亦可通过主动脉打孔器精确扩大吻合口径(图2c);3.单针连续缝合大大简化了腔镜下吻合操作,从而避免过多牵引线阻碍手术视野,减少绕线。

总之,对于有选择的病人,胸腔镜气管隆突重建手术安全可行。尽管目前开展该类高难度手术仍需谨慎,相信随着胸腔镜手术经验的积累以及手术器械的改进,胸腔镜气管隆突重建手术能得到广泛推广并作为微创气管外科的常规术式。

英文原文:

http://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(16)00093-X/abstract

doi: 10.3978/kysj.2014.1.1993

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