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“同侧、高位、单手、侧身”——单孔胸腔镜扶镜助手的瑞金法则

Published at: 2015年第1卷第S1期

高涛涛等
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编者按:上海交通大学医学院附属瑞金医院是一所底蕴深厚的三级甲等综合性医院,其胸外科是解放后新中国建立的第一批胸外科之一,实力雄厚、设备先进、技术突出、临床经验丰富。在现任胸外科主任李鹤成教授的大力支持下, AME 将携手该科室推出专栏,分享精彩病例、优秀论文及临床经验,以促学术交流、共同进步、造福患者。

图:上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科医生合影

今天,瑞金医院胸外科的项捷、金润森、张亚杰和李鹤成医生以及安徽省淮南市东方医院集团总院胸心外科的高涛涛医生为我们介绍“同侧、高位、单手、侧身”的扶镜方法,下面来一睹为快。

作者|高涛涛2  项捷1 金润森1 张亚杰1 李鹤成1  

1上海交大医学院附属瑞金医院胸外科 

2安徽省淮南市东方医院集团总院胸心外科

自上世纪90年代微创胸外科——胸腔镜手术引入中国,进过20多年的发展,已经有了长足的进步,胸腔镜手术的适应症不断扩大,基本涵盖各种普胸外科手术,无数患者从中获益,胸腔镜肺叶切除术已经成为周围型肺癌的标准术式,但是胸腔镜技术的发展并未停下脚步。胸外科医生对微创外科的发展依旧充满热情,对微创的追求由三孔到两孔,进展到近年更为先进的单孔手术。可以这么说,单孔胸腔镜肺部手术是传统胸腔镜肺部手术进一步演化,它是微创胸外科发展的自然产物。在胸腔镜手术团队中扶镜助手(camera assistant or cameraman)虽然没有直接利用手术器械对患者组织、器官等进行游离、切割等操作,但他却是整个团队的“眼睛”,术者所有的胸腔内的操作均需要与他共同的配合才能进行。这就要求扶镜助手具有相当专业的扶镜技巧,不仅要熟悉腔镜器械的基本构成原理及使用调节方法,也要熟悉手术的每一个过程和细节,更应理解术者的每一个习惯及意图,这样才能有最默契的配合,真正做到“心到、眼到、手到”。相对于三孔及单操作孔胸腔镜手术而言,单孔胸腔镜手术对扶镜助手的要求更加严苛,手术不仅要求助手根据术者的需求及手术细节及时准确调节镜头远近、焦距、角度、清晰度,同时也要求助手尽可能避免器械、肢体上的碰撞,最大限度为术者提供操作空间。瑞金医院普胸外科在百余例单孔胸腔镜肺部手术的体会中,摸索出“同侧、高位、单手、侧身”的扶镜方法,较大程度上改善了术者和助手手术中的不适感,保证了手术的流畅性。下面就简单介绍下我们的一些经验,以供同道们参考。

1.单孔腔镜手术镜头的固定方法   

在单孔胸腔镜肺手术中,镜头由手术切口内置入,因此需要保持镜身持续位于切口最上方,尽可能多的为术者暴露出镜身下方切口的空间。在开展单孔胸腔镜肺手术的初期,我们完全是由扶镜助手来控制镜身的位置,扶镜助手不仅要控制镜头成像的质量,同时也要克服镜头自身的重量保持上挑的状态,这对扶镜助手上肢的耐力是极大的挑战,为保持镜身的稳定性,助手不得不使用双手持镜。扶镜过程给助手上肢带来的疲劳感,导致其术中的专注度下降,进而使得手术的不确定性增加。在后期,我们选择角针7号丝线于切口旁缝针打结固定镜身,给镜身一个支点, 这样以来,扶镜助手单手持镜即可满足操作需要,大大减轻了上肢的疲劳感,提升了助手的专注度。同时单手持镜为保证术者足够的操作空间创造了“侧身”的前提条件。

2.单孔腔镜手术扶镜助手的站位及姿势    

在开展单孔胸腔镜肺手术的初期,我们发现当助手位于术者对侧扶镜时,持续弯曲前俯上身以及抬头观看屏幕的姿势给助手带来了极大的不适感,而当助手位于术者同侧扶镜时,双手持镜以及平行的站姿又极大侵占了术者的操作空间,肢体及器械之间的碰撞变得难以避免,手术的流畅程度及术者的舒适度都很难得到保障。在后期,我们选择让扶镜助手站于术者同侧,处理胸腔中、上部时站于术者下方,处理胸腔下部时站于术者上方,依据身高选用踏脚,以整体高度超过术者15~20cm为宜,使得扶镜助手的整体上肢平面位于术者上肢操作平面以上。同时,扶镜助手须尽可能的采用“侧身、单手“持镜姿态完成手术。这样以来,扶镜助手才能做到最大程度上为术者提供操作空间,自然而然,术中器械、肢体的碰撞得以减少,助手及术者的舒适度及专注度得以改善,手术的流畅程度和准确度也得到保障。

3.单孔腔镜手术距离的调节  

胸腔镜肺手术中,保持镜头在宏观的距离常用于以下情况:探查胸腔时, 翻动肺叶时,进入器械时,取出纱布及标本时,切割缝合器穿越血管、气管及切割组织时,确定叶、段平面时,膨肺观察肺组织通气状态时等;保持镜头在微观的距离常用于以下情况:观察较小瘤体性状时,处理胸膜粘连时,血管、淋巴结等精细组织的游离时,止血时,腔镜下缝合时等。想要做到适度调节腔镜镜头的距离,要求扶镜助手熟悉手术步骤,充分理解术者的思想和习惯,保持专注度,做到随机应变,进退有度。单孔胸腔镜肺手术中,由于镜身被固定在切口保护套及丝线之间,单手持镜的助手有时进退的阻力较大,难以准确控制。适度的使用石蜡油润滑镜身,可改善阻力,提高助手对镜头的控制力。

4.单孔腔镜手术角度的调节   

30度镜头在腔镜手术中有其独特的优势,合理利用这种优势也是一个优秀扶镜助手必备的能力之一。我们将常用的观察视角有以下四类:从前向后,多用于前纵隔及肺门前方结构的解剖和游离,如前入路肺门部的解剖,2、4组淋巴结的清扫等;从后向前,多用于后纵隔及肺门后方结构的解剖和游离,如后入路肺门部的解剖,7、8、9组淋巴结的清扫等;从上向下,多用于肺门上部的解剖,如肺动脉第一支的游离,第5、6组淋巴结的清扫等;从下向上,多用于胸壁的止血及侧胸壁胸膜粘连的松解时等。同样,胸腔镜角度的调节也是因时因地、灵活变化的,有时即使是同一位置观察,也是需要从前向后、从上向下、从后向前的变化的,如切割缝合器在切割目标组织时,多需要通过镜头角度的变换来辅助引导切割缝合器钉砧在最合适的角度完全通过血管或支气管,以避免误伤、误断组织,确保准确切割目标组织。单孔胸腔镜肺手术中,镜头角度的调节除遵循以上原则外,仍需要尽可能让镜身远离术者操作空间,尽可能减少对术者操作的影响。

5.单孔腔镜手术扶镜助手与术者的协同与配合   

每一台流畅的胸腔镜手术都离不开扶镜助手与术者的默契配合,紧急状况下更需要扶镜助手与术者的协同合作。扶镜助手调节镜头要做到自然、稳定,避免大幅度的进出及旋转,每一次取出镜头时都需要征得术者同意。面对血管破裂、血液喷溅时,助手要保持冷静,清理镜头要迅速、到位,争取宝贵时间协助术者控制出血。在遇到严重胸膜粘连,淋巴结与血管粘连导致分离困难,气管、血管重建较复杂的长时间手术时,更是需要扶镜助手的耐心、耐力和专注。此外,优秀的扶镜助手往往可以主动暴露出术野中可能出现或已经出现未被术者发现的问题,协助术者提高手术的安全性。

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doi:10.3978/kysj.2014.1.1824

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