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ASCVTS 2016:我国肺移植面临的困难及对策

Published at: 2015年第1卷第S1期

陈静瑜
关键词:

作者|陈静瑜

江苏无锡,南京医科大学附属无锡市人民医院胸外科,肺移植中心、江苏省人体器官移植重点实验室

发言专场:

Cross-Strait Forum 4 Lung Surgery (II)

发言时间:

April 6, 2016

 

一、国外肺移植的概况

肺移植的实验研究开始于1946年的前苏联,此后在动物实验的基础上,1963年6月11日,美国密西西比大学医学中心James Hardy等为一位58岁左侧肺门部鳞癌、对侧肺气肿的患者进行了首例人类肺移植,术后第18天死于肾功能衰竭。1971年比利时Derome为23岁的终末期矽肺患者作了右肺移植,术后出现支气管吻合口狭窄、慢性感染和排斥,住院8个月,出院后只活了很短时间,但此患者是1963-1983年间40多例肺移植受者中存活时间最长的一个,其余病例都于术后短时间内死于支气管吻合口漏、排斥、感染、肺水肿等并发症。

Veith等认识到支气管吻合口并发症是肺移植后死亡的主要原因,供肺支气管的长度与支气管吻合口并发症有直接关系,缩短供肺支气管长度可以减少合并症的发生。进而又证实套入式支气管吻合可以减少缺血性支气管合并症。同期斯坦福大学的Reitz等成功完成心肺移植术,大大促进了临床肺移植工作。此时新的抗排斥反应抑制剂环孢霉素A(CsA)也开始应用于临床。同时应用带蒂大网膜包绕支气管吻合口改善支气管血运供应,促进吻合口愈合。

1983年11月7日Cooper为一位58岁男性终末期肺纤维化患者行右单肺移植,6周后病人出院恢复全日工作,参加旅游,并不知疲倦的进行肺移植的供、受体组织工作,6年半后死于肾功能衰竭。1983到1985年Cooper领导的多伦多肺移植组共报告了7例单肺移植,5例存活,更进一步促进了肺移植工作的开展。1988年法国巴黎BealIon医院的Mal和Andteassian成功地为2例肺气肿病人做了单肺移植,术后病人恢复良好,V/Q比例无明显失调,病人术后基本恢复了正常生活。打破了COPD(慢性阻塞性肺疾病)不适合单肺移植的说法,他的文章报导后很短时间内COPD就成为单肺移植的适应证。

随着单肺移植经验的积累,1990年开始双侧序贯式肺移植。通过横断胸骨的双侧开胸,相继切除和植入每一侧肺,将单肺移植技术分别用于每一侧肺移植,使双肺移植变得简单而安全。多数情况下不需要体外循环,需要体外循环时也只是短时间的部分转流,不需要心脏停跳。目前序贯式双肺移植技术已被普遍采用,在2000年后全世界单、双肺移植的数量已经持平,2012年后双肺移植占了近70%。 

近年来另一个新进展是应用肺移植治疗特发性肺动脉高压或艾森曼格综合征同时修补心内畸形,肺移植减轻右室后负荷后可以促进心室功能的恢复。单肺移植术后肺灌注扫描,发现移植肺接受超过80%的血流灌注而没有不利影响,这些都支持新移植肺能够耐受绝大部分心输出量的观点,肺动脉高压肺移植术后心功能恢复良好。

在整个90年代,肺移植在世界各地广泛开展,在南北美、欧洲和澳洲都取得了巨大成功,在欧美国家,肺移植已经相当成熟,根据国际心肺移植协会(ISHLT)2015年的报告,全球已完成51440多例肺移植手术(图1),肺移植术后3月、1年、3年、5年、10年的生存率分别为89%、80%、65%、54%和31%,存活满一年的患者中位生存期为7.9年。


图1. 全世界历年肺移植数量一览

亚洲地区肺移植相对落后。1996年Takagi调查了亚洲11个国家及地区,泰国1993年2月完成双肺移植,至1995年行肺移植22例,香港3例,沙特阿拉伯报告至1994行单肺移植4例,韩国曾行2例肺移植未成功。此外还有以色列做过。近10年来中国台湾肺移植工作发展很快,1991年7月10日首先为一矽肺患者行单肺移植,术后半年因感染死亡,1995至1999年共做29例次。1999年5月在日本东京召开的亚洲肺移植研讨会上,日本、韩国、泰国、菲律宾及我国台湾、香港和大陆都报道了肺移植手术病例。2003年日本报导活体肺叶肺移植治疗小儿终末期肺病10多例。

二、国内肺移植现状

我国大陆肺移植起步很早,1979年北京结核病研究所辛育龄教授就为2例肺结核患者行单肺移植术,因急性排斥及感染无法控制,分别于术后7及12天将移植肺切除。经过长期停顿后,1995年2月23日首都医科大学北京安贞医院  陈玉平教授为一终末期结节病肺纤维化患者行左单肺移植,术后存活5年10月,成为我国首例成功的单肺移植。1998年1月20日北京安贞医院又为一名原发性肺动脉高压患者在体外循环下行双侧序贯式肺移植,术后存活4年3月,成为我国首例成功的双肺移植。1994年1月至1998年1月间我国共做了近20例肺移植,只有北京安贞医院的这2例肺移植病人术后长期生存,余下病人均在术后短期内死亡,以后肺移植工作在我国停滞了近五年时间。


图2.
1978-2015年全国肺移植统计

2002年9月,无锡肺移植中心成功完成了国内第1例单肺移植治疗肺气肿,使得停滞五年的临床肺移植工作在中国大陆再一次燃起生机,再次启动了我国的临床肺移植。目前根据2006年5月起实施的《人体器官移植条例》和《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》,全国共有167家医院通过卫生部人体器官移植技术临床应用委员会审核,成为第一批获得施行人体器官移植资质的单位,但其中具有开展肺移植资质的医院仅有20多家。据统计,除了亲属活体捐赠肺叶移植没有长期存活的受者外,其他肺移植术式,如单肺、双肺以及肺叶移植手术等均已成功开展,而且大部分受者长期存活,至2015年底全国肺移植总数为734例(图2),2015年全国肺移植数是149例,与肝、肾移植相比,我国肺移植的数量和质量还有待提高。

2002-2015年底无锡市人民医院完成肺移植448例(图3),历经10余年探索,积累了较多术后管理经验,肺移植技术以及术前、术后管理等得到极大的改善和提高,在受者年龄偏大、身体条件较差的情况下,无锡市人民医院的肺移植受者术后1年、3年、5年、10年累积生存率分别为78.1%%、61.1%、48.4%、21.2%,接近国际先进水平。从2015年1月1日起,我国全面停止使用死囚器官作为移植供体来源,公民逝世后自愿器官捐献将成为器官移植使用的唯一渠道。随着此大背景的推出,公民脑死亡和心脏死亡供体成为肺移植供肺主要来源,但由于中国器官捐献相对于欧美国家,仍处于初级阶段,许多潜在供肺缺乏足够的维护,导致捐献失败,或供肺质量一般,获取后无法达到理想供肺标准,作为边缘性供肺应用于临床,给临床移植带来了巨大的压力,但随着移植团队的不懈努力,在以后的移植中,要争取利用每一个可用的供肺为更多的终末期肺病患者进行移植,挽救更多人生命,发展壮大中国的肺移植事业。在此情况下,2015年无锡市人民医院共完成肺移植106例,继续进入全球五大肺移植中心,其中双肺移植82例,单肺移植24例,围术期死亡率较往年略有增高,但总体生存还是比较理想。

图3. 2002-2015年无锡市人民医院历年肺移植例数

 

三、国内肺移植目前面临的困难

1.供体

2015年中国肺移植供体获取和国际移植接轨,做一例肺移植,从前OPO协调员进行供肺维护协调、作出评估,到肺源获取直至最后民航、高速、高铁转运到医院完成肺移植,每一环节都相当艰难,在我院几乎所有肺移植均为急诊手术,移植团队时刻都处于应急状态,随时可能需要出发获取供肺行肺移植,这需要大量的人力、物力、社会资源支持。

供者在判定脑死亡后,移植医师才能进行供肺评估决定肺脏能否使用,即使在家属签字同意捐赠器官后仍存在许多不确定因素,即使有时家属已经签字同意捐献,也会发生由于各种原因导致取消捐赠的情况;有时供肺在外省,前期提供的胸片、血气等检查指标,提示供肺功能良好,能用于肺移植,但当我们取肺团队到达时发现供肺水肿氧合下降,如果这时当地医院配合维护好供体,例如通过血透、利尿、改善全身情况,经过一段时间治疗后供肺功能改善,还能用于肺移植,否则只能浪费供体,取肺医师和当地医院的前期工作都白做了。

2.器官转运的规范流程尚未出台

2015年,我们进一步宣传及鼓励全社会支持我国器官捐献及移植事业,尤其是心肺移植的理想供体冷缺血时间较短,供肺取下必须在6h-8h左右到达移植医院,期间必须得到民航、高速、高铁转运的大力支持,开通快捷的绿色通道,及时转运器官,我们期待通过我们及整个移植界的努力,国家器官转运的规范流程能够尽快出台,这对于中国器官移植的发展尤为重要。

3. 肺移植受者的来源及观念

目前仅凭一些移植医生仍然无法改变全国民众对于移植的看法,国外肺移植受者大多数是为了获得更好的生活质量而移植,而国内肺移植受者寻求肺移植则是为了挽救生命,在濒危状态下求助肺移植,这时往往等不到供肺,即使做了肺移植围术期死亡率也很高,移植等待列表中的病人移植前死亡率仍较高。患者对肺移植的认识不够是导致肺移植在我国发展相对滞后的一个重要原因,2015年全国2766个器官捐献,去年149例肺移植,我们仅用了5%的供肺,这和国外发达国家完全不同。在美国,因为供者缺乏,能得到供肺进行肺移植的患者控制在65岁以下,法律规定要将有限的肺源给相对年轻的患者,当患者的预计存活期为2年时就开始排队等待肺源行肺移植。尽管如此,每年还是有28 %列入肺移植等候名单的患者因没有等到肺源而死亡。相比国外,我国大量的肺源都浪费了,但为什么还有患者等不到肺源死亡,原因是我们的患者几乎到了濒死状态才来寻求肺移植,而目前对于终末期肺病患者,我们除了呼吸机支持外,没有其他有效办法。反观尿毒症患者,即使不做移植也能依靠血液透析长期生存。目前我们用人工心肺机(ECMO)将其用于等待肺移植的患者支持,但此技术最多也只能维持数周,而且时间长了,移植成功率低。因此,我们目前不缺肺源,缺的是观念。

据统计,来我院行肺移植术前评估的患者绝大部分均是终末期肺病患者,甚至是高龄患者,全身情况较差,其中不少经救护车转运来,并在等待供肺的过程中死亡。有些患者生命垂危濒临死亡时,才考虑紧急行肺移植术抢救治疗。10余年来,无锡市人民医院近450例肺移植受者中,许多是长期呼吸机依赖,最长的患者在气管切开呼吸机维持了20个月才来肺移植。而在美国,呼吸机依赖患者接受肺移植者仅占1.2 %。我国目前接受肺移植的患者年龄偏大,基础条件差,高危因素多,很多患者直到呼吸机依赖才要求实施肺移植。国外的患者接受肺移植是为了改善生存质量,而在我国是为了救命。

 此外,还有部分医务人员对肺移植尚不理解,认为肺移植尚不成熟,不愿建议患者接受肺移植。1998年美国和欧洲已经有了统一的“肺移植的选择标准”,如果按照此标准选择肺移植受者的话,在我国至少有数万人是肺移植的潜在受者。

 

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doi:10.3978/kysj.2014.1.1795

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