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何建行团队:自主呼吸麻醉下气管上段肿瘤纵隔镜气管切除重建术一例

Published at: 2015年第1卷第S1期

萧弈
关键词:

气管插管全麻下经颈气管切除重建是气管上段肿瘤最常用的治疗方法。纵隔镜常用于肺癌术前淋巴结活检,以明确肺癌的术前分期。然而,迄今为止,自主呼吸麻醉下纵隔镜气管切除重建未见报道。

鉴于此,来自中国广州医科大学附属第一医院的何建行教授团队报道了一例气管上段肿瘤患者成功采用自主呼吸麻醉下纵隔镜气管切除重建。该病例报道发表在近期的 JTCVS 杂志上。研究者认为该手术和麻醉方法可使患者快速康复。

患者,女性,18 岁,进行性呼吸困难和咳嗽 6 月。外院误诊为哮喘。颈部和胸部计算机断层扫描(CT)发现气管上段 1.2×1.3×1.4 cm 的球形肿物,大约 90% 气管腔阻塞(图 1A,B),皮下和纵隔气肿。支气管镜检查发现气管肿物距声带 5 cm。由于肿物表面存在活动性出血,当时未予活检。


图 1.
颈部和胸部计算机断层扫描(CT)发现气管上段 1.2×1.3×1.4 cm 的球形肿物,大约 90% 气管腔阻塞(A,B),皮下和纵隔气肿;支气管镜术后,距气管远端约 5 cm 处的右侧壁残留直径 1 cm 的肿物(C);术后随访 2 个月,支气管镜检查和 CT 检查无明显异常(D)

入院第二天,患者突发呼吸窘迫。紧急支气管镜检查发现上气管完全阻塞。为了缓解症状紧急予以电灼切除约 95% 气管肿瘤。然而,距气管远端约 5 cm 处的右侧壁残留直径 1 cm 的肿瘤基底部(图 1C)。镜下切除标本术后病理证实为气管腺样囊腺癌。

内镜切除术后 1 月,患者的肺功能检查等均正常。再次行支气管镜检查,并对支气管粘膜的四个位置进行活检,以确定支气管黏膜的病变范围:隆突粘膜,肿瘤近端 1.0 cm,肿瘤远端 1 cm,以及肿瘤对侧壁。均未发现肿瘤。然而,由于镜下肿瘤切除不完,建议予以气管切除重建。

手术过程

患者取颈部过伸仰位。非插管自主呼吸复合静脉麻醉,不使用肌松药。术中通过喉罩进行呼吸支持。胸骨上窝行 3 cm 的横型手术切口。分离颈部肌肉,置入切口保护器(图 2A)。放入电视辅助纵隔镜,帮组分离颈部和气管上段周围组织(图 2B)。

支气管镜使用经气管细针确定气管切除长度。纵隔镜下分离气管 4 cm,随后切除 2 cm。同时,鼻氧管放置在气管远端,予以 3L/min 氧流量(图 2C)。术中冰冻检查提示切缘阴性。纵隔镜下使用 2-0 Prolene 线予以端 - 端吻合(图 2D)。

术中出血 10 mL,手术时间为 120 min。术后患者恢复良好。术后 2 小时,患者从手术室走回病房,3 个小时后恢复正常饮食。术后第 3 天出院。最终的病理检查证实为气管腺样囊腺癌,切缘阴性。术后随访 2 个月,患者一般情况良好,支气管镜检查和 CT 检查无明显异常(图 1D)。


图 2.
分离颈部肌肉,置入切口保护器(A);放入电视辅助纵隔镜,帮组分离颈部和气管上段周围组织(B);术中鼻氧管放置在气管远端,予以 3L/min 氧流量给氧(C);纵隔镜下使用 2-0 Prolene 线予以端 - 端吻合(D)

纵隔镜气管切除重建迄今未见报道。原发性气管腺样囊腺癌通常采用开放手术下行气管环形切除重建。考虑到年龄和肿瘤位置。这种微创方法可达美观的效果。此外,肿瘤的位置和残留病灶较小使该技术具有可行性。

传统麻醉在气管手术过程中极具挑战,需要外科医生和麻醉师的密切配合。广州医科大学附属第一医院已完成了 1200 多例 非插管 VATS 患者,其中 200 例为解剖性肺叶切除。因此,研究者选择在自主呼吸麻醉下行气管肿瘤切除重建。

研究者认为该麻醉方法可使患者术后快速康复。术中使用喉罩以维持血氧,并降低术中中转气管插管的风险。气管重建过程中,使用鼻氧管予以额外的氧气支持(图 2C)。同时,非插管使气管的活动性更好,切口保护器更多的操作空间,方便外科医生操作。

总之,自主呼吸麻醉下纵隔镜气管切除重建术切实可行。为治疗上段气管肿瘤提供了一种新的思路。研究者认为,相对于传统的开放式手术方案,该手术方法可使患者达到恢复快,创伤小的优点。

原文题目:Mediastinoscopic tracheal resection and reconstruction under spontaneous breathing anesthesia 

下载英文全文请点击“链接”http://d.dxy.cn/detail/8944815

【来源:丁香园】

doi:10.3978/kysj.2014.1.1669

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