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韩泳涛:胸外科给我的成就感无可替代

Published at: 2015年第1卷第S1期

李媚
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作者|李媚,AME出版社科学编辑。

专家介绍|韩泳涛,四川省肿瘤医院主任医师,卫生部全国肿瘤规范化诊治专家委员会专家,中国抗癌协会食管癌专委会常务委员,全国食管癌临床研究分中心负责人。


图:韩泳涛教授在AME主办的《食管癌》编委会上录制专家寄语视频

 

规范化诊疗推广之痛:

观念与临床脱节,普遍规律与特殊案例不同

 

AME:您是中国抗癌协会食管癌专业委员会常务委员,能否请您谈一下目前国内食管癌规范化诊疗的推广情况?

韩医生:自2008年起,中国抗癌协会食管癌专业委员会一直致力推广食管癌诊疗规范化,并且卓有成效。遗憾的是,食管癌规范化诊疗这个理念虽在各大型医疗中心被广泛接受,但要在临床实践工作中推广其关键技术,是有一定顾虑的。要去改变成名医生的术式和习惯,较难,而现有的医疗环境也不允许我们对新技术进行过多探索,因为这也意味着更多的潜在风险。

所以说,观念上,医生接受规范化诊疗,实际工作与观念是有所脱节的。

 

AME:能否请您举例说明?

韩医生:比如说食管癌,以往左开胸是主流,现在我们建议大家采取右开胸的方式,这个观念医生们是可以接受的,而且确实有一部分正在改变术式。

但是我们要知道,选择右开胸的意义是什么?关键在于要对纵膈淋巴结和腹腔淋巴结进行规范化清扫。现实状况是,你选择了右开胸的手术方式,不等于你对淋巴结的清扫一定是规范的。这项技术是有难度的、有风险的。

我们组织了线下巡讲、线上视频分享去推广这项关键技术,但以我个人看法,这个过程是比较漫长的,进度是比较缓慢的。

 

AME:主要阻力在哪里?

韩医生:其实我们开始的推广设想较简单,我们进行腔镜食管癌手术的培训,顺道就推广了右开胸。但是这个工作开展两年后回过头来看,是存在一些问题的。对于被培训医生来说,这像是海市蜃楼,他们如果连右开胸的解剖结构都不了解,清扫要求,开放手术的标准都达不到,怎么去开展腔镜食管癌手术?推广时,很多医生去尝试新术式,但做着做着,他们又退回来原地了。

现在总结的经验的,要让左开胸医生转到右开胸,我们要传授其概念和技巧,像金字塔那样,建立一个庞大稳固的根基,再去推广腔镜食管癌手术,才能事半功倍。存在基础问题时,就不能急于求成。

 

AME:个体化治疗和规范化诊疗是否存在矛盾?

韩医生:这确实存在一定矛盾。当年我们编撰《食管癌诊疗指南》就有一个顾虑,怕患者家属拿着这本公开发表的书,跑来质问医生的临床治疗方案,和医生打官司。

 

AME: 临床治疗方案根据患者个体差异千变万化,不可能完全按照指南来。

韩医生:对,就怕患者家属拿普遍规律来套特殊案例。另外,我们还担心如果“太规范”会否会影响新技术的开展和突破?比如说我马上要做的一例手术,食管癌患者6年前出现食管气管癌瘘,放疗后,存活六年,现在再次食管气管瘘,不再予放疗,如果我们始终局限于“规范”,这属于手术禁忌。

 

AME:有没有尝试解决这些矛盾的一些措施?

韩医生:我们也在思考。2015年全国食管癌年会上,赫捷院士已经提出要再版指南,要建立中国食管癌数据库。通过十二五、十三五课题,我们拿出中国人的食管癌数据,要知道中国食管癌先发病例几近世界的一半。然后,通过中国自己的数据,去说服中国临床医生,我们推广这些新技术是有数据依据的,不是拿日本人、欧洲人的数据生搬硬套的,最后我们要让规范化诊疗和个体化治疗的矛盾不再那么尖锐。

 

未来5-10年内食管癌研究热点:

分子靶向治疗路漫漫,重新思考“微创”定义

 

AME:您觉得在食管癌领域,接下来几年有哪些研究热点?

韩医生:在基础研究方面,我可能了解得不深,但我认为较为热门的或者是分子靶向药物治疗。但目前有一个问题,很多研究人员会拿分子靶向研究非常成功的肺癌的思路去“套”食管癌。这有可能“水土不服”,我觉得食管癌分子靶向治疗要走的路远在肺癌之后,还很长,但这是一个以后可以重点发展的方向。

临床研究方面,一是综合治疗。到目前为止,癌症进展到第二期之后,突破口一般在综合治疗。日本外科医生将三野淋巴结清扫做到了极致,但患者五年生存率依然不高。也就是说,术前同步放化疗或许是未来的热点,希望我们在这个领域能有所突破。二是微创外科。微创手术经过了蓬勃发展的这几年,作为中国第一批开展微创手术的医生,我们都开始回过头来思考“什么叫微创?”最早我们写食管癌共识,给出的定义是“切口小”,实际上,切口小不代表创伤少。我曾开展一项研究,比较小切口和大切口对创伤反应的影响,很遗憾,十八项指标,得到的全是阴性结果。也就是说,在进行了类似食管癌切除+消化道重建大手术的患者身上,切口大小,对预后是没有显著性差异的。所以我们现在谈微创,仅仅谈切口大小是非常局限的。我们现在做手术,很注重重要器官和功能神经的保护,注重清扫的彻底性。

 

成为胸外科医生纯属偶然?

即便在当下医疗环境,行医依然有成就感

AME: 当初为什么选择成为胸外科医生?

韩医生:其实最初是想搞肝胆的(笑)。当年胸外科还是个小科室,又苦又累,上午九点到下午四点,都在做手术,回家休息一会儿,吃完晚饭还得回去查房,而且没有周末休息。但是胸外科有个最大的特点,就是患者病情多变,今天做手术时患者各项指征平稳,但是晚上查房时可能就发生了出血、呼吸系统的问题,变化快,非常具挑战性,很有成就感,比较符合外科医生性格。我个人也是非常喜欢挑战、喜欢琢磨、喜欢探索新事物。因为不甘寂寞,所以我不会在一个术式上纠结很久,包括出去讲课,常常都会有新的东西。很早之前,作为一个胸外科医生,我已经在切胰体尾了,是全国少见的,可以不请肝胆外科帮忙,从食管做到胰腺的胸外科医生。

即便在现行医疗环境下,我也保留了这种外科医生的自豪感。我曾给一个活佛做一个高难度的手术,当时有领导表示,这个手术不能做,涉及了民族宗教问题。我拒绝了,因为我首先是一个外科医生。所以手术完成已经两年,患者刚复查完,还活得好好的。这就是我作为一个外科医生所追求的成就感,更是个人性格使然。

 

AME: 如果不做医生,有想过做什么吗?

韩医生:不瞒你说,在2000年我曾做过3~4个月销售,业绩很好,甚至可能会被提拔为大区总监。但我还是放不下身为外科医生那种感觉,得到患者尊重,同行的肯定。救人一命胜造七级浮屠,这句话肯定是真的。

 

AME: 还好没转行,不然我们又少了一个优秀的胸外科医生。

韩医生:(笑)我始终对得起我的病人。

 

AME: 做过最难忘的手术是什么?

韩医生:一个19岁的小女孩,护理专业,还没毕业。巨大纵膈肿瘤,气管、心脏大血管全部受压,很多医院认为她做不了手术了。而且她的身世比较凄凉,家里还有一个弟弟,先天痴呆。她父亲求我给这个小女孩做手术。我们想了很多办法去救他,最后手术成功了。多年后又遇见她父亲,知道她还活得好好的,那一刻对自己医生的身份充满了自豪,心里很激动。

doi:10.3978/kysj.2014.1.1630

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