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膝关节置换患者自我报道活动范围和测量活动范围的比较

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

作者|Abdurrahman Nalbant. Ankara Cad. No: 45 35100 Bayraklı/Izmir, Turkey.

译者|宋凯,南京大学医学院在读博士;西澳大利亚大学医学院在读博士。

 

编者按:全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty,TKA)目前被广泛用于治疗终末期骨性关节炎,可以改善患者活动范围(Range of Motion,ROM),并且缓解其疼痛。手术其中一个重要的目的就是达到令人满意的 ROM 。目前通常使用一些测量工具和患者自我报道问卷进行相关评估。基于这种目的,一些疾病相关问卷、自我报道 ROM 方法和测量工具被逐步开发出来。对于肌肉骨骼疾病,患者关节的活动性是非常值得重视的。

关节活动性可以通过观察、普通量角器、X 线、电子重力量角器和智能手机应用进行评估。但是,除了各种方法可靠性有所不同,不同的评估者所评估的结果也有可能不同。患者随访是 TKA 术后护理的重要内容。随访间隔和时间视每个患者的情况而定。关节置换长期随访是必须的,但是随着手术量越来越多,尤其是年轻患者越来越多,长期随访可能会增加医生的负担。一些研究采用患者自我报道问卷和自我使用量角器希望减少医生负担,另外,结合使用远程医疗将有可能一定程度上替代门诊来访。这些方法有希望在不牺牲术后护理质量的前提下,减轻患者和医生的负担。同时,也会减轻相应的经济负担。自我报道测量的 ROM 可以应用于常规随访之中。

全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty,TKA)目前被广泛用于治疗终末期骨性关节炎,可以改善患者活动范围(Range of Motion,ROM),并且缓解其疼痛。手术其中一个重要的目的就是达到令人满意的ROM。术后膝关节屈曲度是影响患者满意度的重要因素。要满足日常生活需要至少105°-110°的膝关节屈曲度,尤其是非西方患者需要更好的屈曲,因为常会需要做跪下和蹲下的动作。

膝关节 ROM 通常被纳入各种评分系统去评估疾病严重程度、术后恢复情况、物理治疗或康复治疗效果。

目前通常使用一些测量工具和患者自我报道问卷对 TKA 患者进行相关评估。基于这种目的,一些疾病相关问卷、自我报道 ROM 方法和测量工具被逐步开发出来。手术医生、研究助理、物理治疗师和患者可以使用这些方法进行评估。

根据美国膝关节协会(AKS)问卷,发现医生门诊报道的疼痛程度要小于患者自我报道的疼痛程度。 TKA 患者自我报道的疼痛程度和功能往往与医生评估的结果相差较大,因此,采用一些自我评估的方法是非常重要的。但是,当采用牛津膝关节评分时,这种差异并不明显。所以需要进一步的研究。

AKS 评分表仅仅记录了步行距离、助行器使用和爬楼情况。当患者填写表格时,有可能会为了取悦手术医生,夸大其步行距离和爬楼能力,有意减少其使用助行器的需要。

对于肌肉骨骼疾病,患者关节的活动性是非常值得重视的。关节活动性可以通过观察、普通量角器、X 线、电子重力量角器和智能手机应用进行评估。但是,除了各种方法可靠性有所不同,不同的评估者所评估的结果也有可能不同。

在诊治肌肉骨骼疾病中,量角器是最常用的工具,它可以用来评估患者功能,指导治疗和观察疗效。普通量角器是最常用的量角器类型,其购买方便、价格低廉、便于携带和使用。研究证实,重复使用普通量角器测量,其测量者和测量者间差异并不大。与影像学测量结果相比,普通量角器也可以得到类似的结果。值得注意的是,与小屈曲度相比,屈曲度较大时,普通量角器与影像学测量结果更为接近。而错误的使用方法将会影响普通量角器的精确程度。

相较于年轻、受过良好教育的患者,老年人和未受良好教育的患者在使用自我评估 ROM 时更易犯错。

影像学图像的最大好处是医生可以在标准化图像上反复测量。这种方法可以用于不同的医生测量 ROM 时。这种方法要优于量角器测量。

虽然影像学测量可以提供更为精准的信息,但是许多医生还是倾向于使用量角器。采用影像学方法去精确的测量膝关节置换后 ROM,可以使得我们建立一个“虚拟的膝关节诊所”。

近些年来,随着智能手机的发展,出现了越来越多的应用,包括一些关于量角器的应用。虽然普通量角器的可重复性要优于手机应用,但是在临床中也可以考虑使用手机应用来进行测量。在门诊,基于手机摄像头的测量应用可以用于测量患者膝关节 ROM 。

患者随访是 TKA 术后护理的重要内容。随访间隔和时间视每个患者的情况而定。关节置换长期随访是必须的,但是随着手术量越来越多,尤其是年轻患者越来越多,长期随访可能会增加医生的负担。一些研究采用患者自我报道问卷和自我使用量角器希望减少医生负担,另外,结合使用远程医疗将有可能一定程度上替代门诊来访。这些方法有希望在不牺牲术后护理质量的前提下,减轻患者和医生的负担。同时,也会减轻相应的经济负担。

一篇名为“全膝关节置换患者自我报道 ROM 和测量 ROM 比较”的研究于2014年2月发表在Journal of Arthroplasty

在这项研究中,研究者在术前及术后3个月和6个月对受试者进行评估。膝关节伸直度在站立位测得,膝关节屈曲度在轮椅上测得。他们认为轮椅的高度没有影响,但是没有引用文献。考虑到患者的高度不同,我们认为这种测量方法可能会影响结果。对于通过信件参与调查的患者,文中没有给出具体的解释说明如何行测量。

另外,进行测量时没有采用盲法。因此,有可能产生偏差,从而影响研究的结果。

总共有112名患者纳入研究。但是数据分析时只纳入了完成随访的患者(术前有100名患者,术后三个月有62名患者,术后六个月有53名患者,这些患者均有自我报道的 ROM 和客观测量的 ROM)。门诊随访的患者被纳入研究。但是,对于使用信件随访的患者,文章给人感觉好像也被纳入其中。但是,这些患者实际上与这项研究并没有关系。文中的一个表格给出了采用信件随访的患者的信息,而且这些患者的信息并没有用于数据分析。因此,给出这些信息是没有意义的。虽然作者在方法部分写到 “ Patients were given the option to complete the postoperative visits in person or to mail in a study survey ” ,讨论部分写道 “ Patients were given the option to complete follow-up visits in the clinic or over the phone ” 。

总体而言,这项研究对于读者而言并不容易理解,研究的内容没有表达清楚。但是,我们还是认为自我报道测量的ROM可以应用于常规随访之中以减少医生的负担。

“本文点评的是:The Journal of Arthroplasty 发表的 “A Comparison of Patient-Reported and Measured Range of Motion in a Cohort of Total Knee Arthroplasty Patients”.

 

点击链接,查看英文原文。http://www.atmjournal.org/article/view/7082/8034

 

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

doi:10.3978/kysj.2014.1.1595

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