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如何达到膝关节置换患者预期及提高满意度?

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

作者|Hamid Rahmatullah Bin Abd Razak, MBBS, GDFM, MRCS (Glasg), MMed (Ortho), DipSpMed (IOC). Department of Orthopaedic Surgery, Singapore General Hospital, Outram Road, Singapore 169608, Singapore.

译者|宋凯,南京大学医学院在读博士;西澳大利亚大学医学院在读博士。

 

编者按:髋关节及膝关节骨性关节炎(OA)是导致功能性障碍的第四大疾病。OA 与年龄密切相关,随着亚洲地区老龄化逐渐加重,OA 所引起的影响越来越严重。由于文化、宗教或者生活方式等原因,亚洲对无痛性膝关节和良好的活动范围有更高的需求。相较于其他,亚洲人下蹲及跪下的动作较多。长时间下蹲已被报道与较高的 OA 发病率相关。全膝关节置换术(TKA)能够解决 OA 引起的膝关节疼痛,因此全膝关节置换术的数量逐年上升。但是 TKA 患者预后往往与预期的预后不符,本文将会针对评估 TKA 术后满意度及影响因素进行讨论。

 

大多数患者的预期主要在缓解疼痛、恢复功能及助行器使用方面。OA 患者行 TKA 后,实际的预后与预期的预后是有落差的。虽然 TKA 可以缓解疼痛和恢复功能,但是研究发现只有 82-89% 的患者对初次 TKA 感到满意。患者的满意度目前已成为评估 TKA 疗效的重要因素,受到许多跟生活质量相关的因素的影响,而且与患者文化、社会环境相关。众所周知,亚洲许多地区的文化需要患者下跪或下蹲,因此这些因素对 TKA 术后满意度有着毫无疑问的影响。由于医生与患者在手术预期上有所不同,因此医生的术后评估往往与患者满意度有所出入。这种现象就导致了患者自我报道预后评估(PROMs)及其他患者满意度评分系统的出现。虽然目前有许多方法评估患者术后满意度,但长期的良好的满意度才是重中之重。本文将会针对评估 TKA 术后满意度及影响因素进行讨论。

什么是患者满意度?

患者满意度的概念已经被提出至少 30 年。在 1983 年,Ware 等的文章解释了主观与客观预后存在差距,提出了患者满意度的理念。他们提出患者满意度存在决定因素和组成因素。决定因素是指患者自身的能够影响满意度的因素。组成因素是指实际接收的诊疗护理。Chow 等的最近一篇综述中指出患者满意度是评估术后疗效的终极指标。因此,评估满意度是评估 TKA 手术的必不可少的一部分。

怎样评估患者满意度?

调查和问卷是常用的评估方式。虽然临床上调查问卷很多,但是只有个别适用于 TKA。评估患者满意度的手段在使用前需要测试及评估。评估主要包括三个方面:有效性、可靠性和反应性。目前,我们仅发现两种评分系统在 TKA 上是有效及可靠的。一种是 Mahomed 等提出的,一种是 Dunbar 提出的。目前,大多数机构都是采用 WOMAC、SF-36、SF-12、牛津膝关节评分和膝关节协会评分进行评估。

TKA 患者的满意度

目前大多数研究所报道的 TKA 患者术后满意度都较高。但是,总有一些患者并不满意手术效果。Mahomed 等调查了 857 名 TKA 术后一年的患者,发现总体满意度为 88%。瑞典关节置换注册中心发现在 25275 名患者中,81% 的患者对于手术满意。这两项研究均采用了上述被证实有效的评估系统。而采用了未被证实有效的问卷的研究,也得到了类似的结果。Bourne 等调查了 1375 名 TKA 术后一年的患者,发现满意率为 81%。类似的,Scott 等调查了 1290 名患者,发现满意率为 81.4%。这些研究均是基于西方人群,目前尚缺少针对亚洲人群的大规模研究。

影响 TKA 满意度的因素

年龄通常被认为会影响 TKA 患者的满意度。Bourne 等研究发现较大的年龄与较低的满意度相关。Noble 等的研究也得到类似结论,小于 60 岁与较高的满意度相关。但是,Merle-Vincent 等研究发现,高于 70 岁与较高的满意度相关。而 Scott 等和 Ganhdi 等的研究发现,年龄和满意度没有关系。因此,目前两者之间是否存在关系还不明确。

性别

根据 Kenedy 等的研究,相较于男性,女性患者客观及主观功能恢复均较差。但是,他们采用了一种没有被证实有效性的评估方法。事实上,已经有研究提出性别可能不会影响患者的满意度。

预期

对于患者满意度的研究,患者预期已经成为重要的影响因素。Scott 等报道,满足患者预期与术后满意度密切相关。在这项研究中,323 名 TKA 患者在术前填写了预期问卷、牛津膝关节评分表和 SF-12 表。术后 1 年,再次评估牛津膝关节评分、SF-12、患者满意度和期望满足情况。较为年轻、牛津膝关节评分改善较大及术前较高精神健康评分的患者,其期望满足程度较高。Bourne 等报道,不能满足患者预期是造成 TKA 术后不满意的重要因素。术前对患者行针对手术期望的重要性不应过分夸大。手术医生应当注重患者文化和社会方面因素,从而很好地调节患者的期望值。Vissers 等通过 meta 分析发现,术前精神健康评分较低的患者往往术后自我报道疗效较差。

并存疾病

并存疾病可进一步分为精神和心理疾病。精神健康程度与 TKA 术后满意度密切相关。Clement 等最近的一项研究发现,较差的精神健康会引起较差的牛津膝关节评分改善,以及较高的不满意度。Ellis 等也对不富裕人群进行了类似的研究,发现心理疾病会造成 TKA 术后的不满意度提高。虽然精神疾病会对术后满意度产生不良的影响,但是其他并存疾病不存在这种情况。Gandhi 等报道并存疾病对术后满意度没有影响。但是 Scott 等发现,并存疾病数量增多会引起患者不满意度提高。

初步诊断

有趣的是,Robertsson 等发现,相较于 OA 患者,RA 患者其满意度较高。作者认为这种现象是因为相较于 OA 患者,RA 患者容易获得更为明显的疼痛改善。Bullens 等认为 RA 患者术前期望较低,因此造成其术后满意度较高。

活动范围

如同上文所说,亚洲患者需要更为良好的关节活动范围,而这种需求将会影响术后的满意度。Miner 等针对西方人群的研究发现术后一年关节活动度与满意度不相关。但是,Seng 等报道,在亚洲患者中,越大的屈曲角度其满意度越高。这种情况可能和亚洲患者需要更为良好的关节度有关。

症状

TKA 术后如果疼痛无法缓解,将导致患者的不满意。Scott 等认为疼痛无法缓解是 T 引起 KA 术后不满意最重要的因素。类似地,Franklin 等发现 TKA 术后一年如果疼痛不能缓解,其不满意率较高。

改进患者满意度的方法

麻醉方式

目前缺乏关于麻醉技术对术后满意度关系的研究。但是,Thorsell 等报道,相较于持续硬脊膜外麻醉,局部浸润麻醉的术后满意度更高。

微创手术(MIS)

Smith 等通过 meta 分析发现,微创手术其切口较小,且关节活动度更大。另外一项研究发现,微创手术与传统手术在假体位置、关节活动度、KSS 评分、SF-12 评分、疼痛、满意度及主观改善等方面没有明显差别。但是,在亚洲人群体中,Seon 研究发现微创手术的患者其 WOMAC 评分更高。这也再次说明了亚洲人群需要单独分析。

导航

目前的证据认为导航的使用并不能影响临床疗效和患者满意度。根据文献,导航能否提高患者功能、降低翻修率并不明确。亚洲的一项研究发现,导航辅助 TKA 可能会有一些优势,但是其临床收益并不明确,需要更进一步的研究。

前景

患者满意度是评估 TKA 手术重要的因素,尤其是亚洲人群需要更好的关节活动度。进一步提高满意度是目前的挑战。一些特定的人群其满意度通常较低,因此需要重点提高这些人群的满意度。我们上面讨论了影响满意度的因素,另外手术医生能够充分了解患者想法及期望是非常重要的。术前宣教对于提高手术疗效也是很关键的。

总结

提高患者满意度应该从影响因素及决定因素着手。患者满意度是患者自我报道疗效的重要内容,目前也成为了评估手术疗效的重要手段。提高患者满意度是以患者为中心的医疗的目的。

“本文点评的是:The Journal of Arthroplasty 发表的"A Comparison of Patient-Reported and Measured Range of Motion in a Cohort of Total Knee Arthroplasty Patients".

 

点击链接,查看英文原文。http://www.atmjournal.org/article/view/7947/9144

 

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doi:10.3978/kysj.2014.1.1573

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