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首届东南胸外科论坛(上篇): ​名家十九讲,思索中前进

Published at: 2015年第1卷第S1期

李媚
关键词:

文|李媚,科学编辑,AME出版社。

 

编者按:于 2015 年 11 月 27 日-29 日举办的首届东南胸外科论坛暨第一届福建协和食管癌肺癌微创手术新进展学习班,为胸外科奉献了一场学术盛宴,不仅有诸如王天佑、林若柏等学术耆宿出席会议,张逊、叶玉坤、王俊等知名专家演讲,更有来自全国各地胸外科学术带头人畅谈学科未来,分享临床经验,下面就来跟随小编的步伐,领略一下名家十九讲的风采吧!

 

张逊:我国临床医学人才培养制度的改革和展望


图1. 张逊(天津胸科医院)

去年,国家卫生计生委科技教育司发布了《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》,宣布:2015 年起,七年制临床医学专业招生将被调整为“5+3”一体化临床医学人才培养模式;而八年制临床医学人才培养模式将进行改革;并逐步扩大临床医学硕士专业学位研究生招生规模,所有新招收的临床医学硕士专业学位研究,同时也是参加住院医师规范化培训的住院医师;在具备条件的地区或高等医学院校,组织开展“5+3+X”。

就此热点问题,主办方邀请了中国医师协会胸外科分会会长张逊教授进行了剖析。张教授认为,“5+3”临床医学人才培养模式改革的亮点:1. 融合了本科医学教育、研究生教育、执业医师考试、住院医师规范化培训4方面内容(四证合一);2. 明确了临床医学专业学位硕士具有住院医师和硕士研究生双重身份;3. 解决了医学硕士教育与住院医师规范化培训相脱节的问题。同时提出了我国现行住院医师规范化培训存在的问题:1. 各地模式不统一;2. 进入培训的医师层次不同;3. 不同地区对同一专业培训要求不同;4. 实际效果有效。

无论如何,我国临床医学人才培养制度改革势在必行,在讲座的最后,张教授表示,随着改革的不断深入,我国临床医学人才培养体系将更加规范化、科学化,改革之路任重道远。

 

叶玉坤:癌症治疗的新思考


图2. 叶玉坤(解放军南京八一医院)

叶教授的讲座充满了哲学思辨与探索的意味。“新思考”的动因源自“一个事实:人类一切活动都是大脑中枢的指令和调控”和“几个现实:1. 人类外科治疗癌症都是拿病脏开刀;2. 外科治疗癌症结果不如意;3. 人类癌症自愈者屡见不鲜”,并从现实反差提出“两个问题:1. 为什么?迄今的外科治疗,患癌治癌,头痛医头脚痛医脚;2. 怎么办?要反思、要打破、要创造。”

新思考的基点在于:目前人类癌症外科治疗以病患脏器针对性切除为主,而叶教授大胆提出设想——将来是否可能引入“人类大脑中枢指令调控”来对抗癌症。叶教授坦言,提出这个想法,旨在抛砖引玉,具体实现方法,仍是全然不知,但他相信,“世上本没有路,走的人多了,便成了路”,并借用孙中山的名言“革命尚未成功,同志仍须努力”结束这场思考的分享。

 

毛伟敏:肺小结节临床治疗指引


图3. 毛伟敏(浙江省肿瘤医院)

近年来多项研究显示,IA 期 NSCLC 患者肺段切除的局部复发率少于楔形切除,T1b (2-3 cm)肿瘤生存率低于 T1a (小于等于 2 cm)。自从 LCSG 研究发表后,影像学水平和纵隔淋巴结分期技术的进步使术前分期水平更加精确。

讲座上毛教授分享了三项 Meta 分析,结果均显示,针对 IA 期 NSCLC 的安全切除范围至今仍在被广泛讨论。随后,毛教授结合影像学资料,详述了 IA 期 NSCLC 楔形切除的价值,肺段边界的确定方法,肺段切除的淋巴结清扫范围,前哨淋巴结、混合 GGO 的问题,并对 I 期 NSCLC 开放手术与胸腔镜手术进行了比较,最后介绍了肺段切除术对术后肺功能的保护作用和一项正在进行的前瞻性随机对照实验。

 

姜格宁:肺部小结节的外科处理原则


图4. 姜格宁(同济大学附属上海肺科医院)

 

姜教授的演讲主要分为 5 个主题:1. AAH 的随访;2. AIS 的处理:随访或手术?3. MIA 的处理:手术;4. IA 的手术切除范围:叶切或亚叶切?5. 肺部多发磨玻璃结节的处理:全部或部分?

下面来看一下姜教授通过回顾文献、结合其丰富的临床实践经验总结的一些观点;1. 推荐 AIS 可行局部切除,多段切除应慎重,不推荐叶切;2. 目前多数文献认为局限性切除已足够适用于纯磨玻璃结节的治疗,并且淋巴结清扫往往不能使患者获益;3. MIA 位于周边优势部位,可行楔形切除。MIA 位于优势段,可行左下叶背段切除。MIA 位于段间,只能行左上叶切除。手术方式取决于病灶位置和患者身体情况;4. 对于亚实性结节、实性结节或不同病理类型,亚肺叶切除术具有与肺叶切除术相同的肿瘤学预后;5. 高龄、或因心肺功能受损行妥协性亚肺叶切除的患者,依然能获得与肺叶切除术相同的生存率;7. 手术者经验和年手术量对手术切除范围的选择有一定影响。

 

李运:全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤的应对措施


图5. 李运(北京大学人民医院)

 

在演示精彩的手术视频同时,李运教授慷慨地与听众分享了避免全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤的关键:1. 解剖变异较大的患者,需特别注意;2. 受淋巴结干扰大,特别是门钉淋巴结,处理棘手;3. 做好预处理工作(游离同侧肺动脉主干);4. 粗大的血管用切开缝合器处理安全,细小的血管操作时应更加小心,为以后的操作“留出余地和空间”。避免损伤的技巧有哪些?1. 鞘内充分游离,保证足够长度;2. 防止器械的机械损伤和热损伤;3. 器械通过血管后壁时切记小心;4. 正确的处理血管顺序,使血管能在最佳角度处理;5. 使用丝线、细尿管等牵引血管或使用引导器,便于通过砧板;6. 合理牵拉和选择切口,切口缝合器砧板以最佳角度通过血管后壁;7. 血管放置在切开缝合器的有效切除范围内;8. 平稳连续激发,避免动作停顿和撕扯。

    

罗清泉:机器人肺叶切除术

图6. 罗清泉(上海交通大学附属胸科医院)

2009 年至 2015 年,上海市胸科医院的机器人手术量已到达 783 台。从概念兴起时的起步和探索,人机配合、团队建设的磨合,在研究辅助孔的优化和各种手术最优选择中成熟,到最后技巧的完全流畅,罗教授用了一个“爽”字来形容自己的机器人肺叶切除术探索之路。

机器人手术具有“手腕操纵,精细分离”、“套内操作,视觉广”;“精准”等特点,但在讲座中,罗教授同时也指出了术中经常遇到的问题:1. 光源模糊,影响手术进程;2. 电钩容易起糊,影响解剖;3. 手臂位置不当,容易碰触,有时会消失,需要台上助手帮忙找回;4. 遇到动脉旁淋巴结粘性足,须十分小心,术前病人选择很重要;5. 遇到动脉出血,中转也需要果断。

 

赵峻:以手术为主的肺癌综合治疗进展


图7. 赵峻(中国医学科学院肿瘤医院)

 

讲座伊始,赵教授回顾了与肺癌综合治疗相关的文献,并总结了目前 TKI 新辅助治疗的研究现状:1. 一些小样本前瞻性 Ⅱ 期显示,厄洛替尼新辅助治疗早期 NSCLC 可改善肿瘤的缓解率且安全性良好;2. CTONG1101 研究显示,厄洛替尼与吉西他滨/顺勃交替使用治疗 ⅢA 期 NSCLC 患者,ORR 达 46.2%,值得进一步的研究探讨;3. TKI 新辅助治疗患者的选择、疗程选择等都需进一步探索。

TKI 辅助靶向治疗的研究方向可能有:1. 选择高复发风险(如 Ⅱ~ⅢA 期特别是有淋巴结转移的人群),选择 TKI 极有效的 EGFR 敏感突变人群;2. 辅助 TKI 达到 DFS,OS 无差异便可用于临床,还是要 OS 显著延长?3. 辅助 TKI 应用时间,1 年、2 年?还是其他?4. 新一代靶向药物,包括阿法替尼、AZD9291 等进一步论证辅助靶向治疗的作用。

最后,赵教授还提了一个令人深思的问题——辅助化疗确立地位用了 40 年时间,辅助靶向治疗将会需要多少年?

 

方文涛:微创胸腺切除术


图8. 方文涛(上海市胸科医院)

 

MIT 是指不进行任何胸骨切开术(包括部分胸骨切开术)或者带有肋骨撑开的开胸术达到肿瘤完整切除的手术方式。方教授认为,其手术要义为:1. 通过显示屏观察术野,若肿瘤侵犯纵隔胸膜应探查整个胸膜腔;2. 切除范围包括胸腺瘤、胸腺和纵膈脂肪组织;3. 应解剖暴露无名静脉、上腔静脉和膈神经;4. 标本取出的切口需要足够大,以避免造成标本破坏。

方教授特别强调:成功治疗的关键在于完整切除;应避免剔除肿瘤而是将胸腺和脂肪组织整块切除。此外,经典教义认为,对疑为胸腺瘤的前纵膈占位应行胸腺切除。但方教授提出:微创手术的引入使得包膜完整的小肿瘤无需全胸腺即可完全切除。

 

张洪伟:食管胃交界处腺癌的外科治疗策略


图9. 张洪伟(第四军医大学西京医院)

根治性切除是目前唯一可能治愈 AEJ 的手段。张教授指出,外科治疗的目标是提升患者生存率、提高患者生存质量,目的是切除病灶、清扫淋巴结、消化道重建。

演讲中,张教授公布了对肥胖高龄糖尿病、肠系膜短、血管弓不连续的患者进行的管胃前壁食管吻合术的新尝试,初步结果显示,手术后 6 个月内发酸率 8.3%,但是有 30% 的呃逆发生率。

此外,张教授与参会者探讨了围手术期全身化疗问题——目前多项研究显示 Ⅱ 型 EGJ 肿瘤的生物学特性和胃癌相比较差异显著,Ⅱ 型 EGJ 肿瘤具有很强的微小血行播散能力,其原因不明。而手术后最容易复发和转移的地方是肝脏而非区域淋巴结转移,围手术期运用全身化疗控制微小远处转移是治疗关键。

 

王述民:机器人在胸外科疾病手术中的应用

图10. 王述民(沈阳军区总医院)

作为国内机器人胸外科手术的高手,王教授开门见山地向介绍了 Da Vinci 手术系统的特点:1. 显示真实三维立体结构;2. 术野结构放大 10-15 倍;3. 系统具有自动滤除人手抖动功能;4. 可完全模仿人手腕动作,7个自由度的活动范围超过人手;5. 术者眼睛控制系统;6. 镜头及手术器械均由术者一人控制。王教授认为,使用机器人,可以使术者的舒适度大大提高,实现快乐手术。但其并非十全十美,目前仍存在缺乏力反馈、费用高、机器及外部机械臂体质巨大等问题。

目前沈阳军区总医院已开展机器人手术 550 例,手术成功率 100%(2 例腋下加口,1 例围手术期死亡)。在讲座后半部分,王教授与听众分享了机器人在纵隔肿瘤切除术、肺癌根治术的操作技巧,以及费切除术中血管损伤的处理技巧,并总结道:1. 越是空间狭小部位、越是精细的操作,机器人优势就越大;2. 机器人实施支气管、血管重建的优势大于切除手术;3. 不可盲目扩大其优势,一切均以术者技能和手术适应证为主;4. 优秀的设备、技巧、团队,可以最短手术时间、最小创伤,达到最大限度的手术安全性和患者术后的快速康复以及良好的远期生存效果。

 

王俊:未来肺癌外科的探索与思考


图11. 王俊(北京大学人民医院)

从传统的“一刀切”肺叶切除到未来“收放有度”的精准肺癌外科切除。王教授以精彩的演讲跟与会者分享了肺癌外科的未来:有的放矢筛查;多个维度诊断;功能腔镜,精巧器械应用;收放有度切除;精准方案术后治疗;动态连续疗效随访。

其中,借助CT发现早期肺小结节,越早行胸腔镜手术,效果越佳,但由于病变微小,术中精准定位肺小结节成为难题,而北大人民医院对此的探索是,通过微弹簧圈可在 CT 引导下精确完成定位,不易脱位,容易触诊定位或透视定位,确保完整切除,标本离体后寻找病灶容易。

 

刘君:自主呼吸状态下 1200 例 VATS 手术


图12. 刘君(广州医学院附属第一医院)

据刘主任介绍,随着胸外科微创手术技术进步,手术切口变小,切口数目减少,切口疼痛减少。为了避免气管插管麻醉带来的插管机械损伤、呼吸系统、循环系统等副损伤,广州医学院附属第一医院何建行团队对现代自主呼吸麻醉胸腔镜手术进行了探索,使学界重新认识自主呼吸麻醉在胸科手术中的重要性。据报告,广州医学院附属第一医院已进行了 1250 例自主呼吸麻醉 VATS 手术,其中 178 例肺叶切除术、380 例肺大疱切除术、207 例楔形切除术、67 例纵膈肿瘤、146 例活检、7 例袖状切除术和气管-隆突手术,而中转全麻率只有 2.0%。

在该中心开展的研究中,对比气管插管(对照组)与非气管插管(自主呼吸麻醉)(实验组)手术,实验组术后肺部并发症降低,术后炎症因子水平明显降低,术后主管恢复能力明显增强。

 

于振涛:食管外科未来发展


图13. 于振涛(天津市肿瘤医院)

微创只是手术路径的改变,不能以牺牲清扫范围为代价;腔镜给术者提供了更好的术野显示;微创带来了更小的手术并发症;微创是否能带来更好的远期生存?

带着疑问,于教授回顾了食管外科的发展史与目前已有的研究成果,并总结道:食管微创外科有着广阔前景;更多的多中心合作是解决手术方式的选择、淋巴结分期、患者受益等问题的最佳路线;手术器械的发展会给手术的标准化、操作的简单化提供更大的帮助。

 

王群:胸腔镜复杂肺段切除


图14. 王群(复旦大学附属中山医院)

 

复杂肺段切除有:左上肺间后端(left S1+2),右上肺尖段(right S1),右上肺前段(right S3),左上肺前段(left S3),下肺基底段各个段的切除(S7,S8,S9,S10)。

复杂肺段切除复杂性在于:解剖变异大(个体差异大);需分离到段结构,越进入肺实质分离越困难;病例数相对较少,大部分医生经验少。

那么,肺段切除有哪些技巧?王教授介绍道:1. 由表及里;2. 处理3个肺段主要结构:动脉;支气管;静脉:宁少勿多;3. 最后处理段间隙;4. 与其他肺叶有毗邻时,可先处理叶间裂。

 

蒲强:胸腔镜肺癌切除手术的方法进步


图15蒲强(四川大学华西医院)

本届论坛,蒲强教授代表刘伦旭团队介绍了华西医院单向式胸腔镜肺叶切除术:在肺根部始终在一个方向上层次递进切除,解决了胸腔镜肺癌手术不易学习开展的难题,推动了国内腔镜肺癌切除的发展。此外,蒲教授分享了“单孔 VATS 肺癌微创诊治一体化,既诊且治”模式及由华西医院首次报道的“单孔 VATS 双侧同期手术治疗多原发肺癌案例”。

目前,胸腔镜肺癌手术已非常成熟,常规手术规范化、容易化,复杂手术已不再是禁区,已有术中风险防控策略,更加微创,精确是趋势,绝大部分可切除肺癌均可选择胸腔镜手术切除,传统开胸手术已逐步成为胸腔镜手术的重要补充。

 

Alan Sihoe: The future of Minimally Invasive Thoracic Surgery


图16. Alan Sihoe(香港大学)

居安思危,尽管近年来胸腔镜取得了长足的发展,随着其他专科的不断发展,胸外科手术的地位很快可能会受到威胁,因此引入诸如 ENB 气管导航系统等新技术,发展 Magnetic Anchoring(用磁体将微型内视镜固定在胸壁内,不需要胸腔镜创口也可以清楚看到胸内手术),学习 Flexible NOTES systems(自然腔完全内镜手术系统)。不仅如此,新一代的外科机械人系统,只需单孔也能做到精细的手术。

然而,Alan Sihoe 教授认为如果继续大量投资昂贵新科技,可能没办法再取得相对的术后临床改善,因此要最显著改善手术效果,最佳办法或许不是在手术室内,而是在手术前后的护理中。

Prof. Sihoe 分享了其香港经验:在建立详细临床路径后,患者术后胸腔引流时间和住院时间都缩短了,高危患者的术后并发症发病率也得到了降低。令人赞叹的是,诸如数码电子胸腔引流系统等先进科技,也得以应用于临床。

总而言之,Prof. Sihoe 认为,未来几年里微创胸外科手术有四个重要趋势:1. 融入新科技;2. 改善术前术后管理;3. 改变“谁”和“何时”;4. 把我癌症学的理解。

 

汪道远:胸外科临床数据库如何构建?


图17. 汪道远(AME出版社创始人&CEO)

随着学科的发展,数据库的建设日益受到临床工作者的重视,AME 出版社创始人兼 CEO 汪道远社长,受主办方邀请分享了“从统计分析和论文撰写角度思考临床前瞻性数据库的架构”。

演讲中,汪社长介绍了一篇以“AME Thoracic Surgery Collaborative Group”名义发表在Journal of Clinical Oncology上一篇题为 “Development and Validation of a Nomogram for Predicting Survival in Patients With Resected Non-Small-Cell Lung Cancer”的文章背后的故事,并以此为案例诠释了临床前瞻性数据库的建设构想。

讲座中,汪社长还分享了与论文撰写相关的统计学方法要点和常见误区。

 

孙海波:食管癌术后早期进食与快速康复


图18. 孙海波(河南省肿瘤医院)

食管癌根治术后常规的饮食管理遵循的原则是从少量饮水和流质开始,逐渐加量并过渡到半流质和固体食物。为探讨食管癌术后病人早期饮食方案,以减少呛咳及肺部并发症的发生。孙教授对 “Clinical pathway for early oral feeding group”进行了剖析,并与听众分享了其临床心得与经验。”

 

康明强:胸腔镜全食管系膜切除的理念和实践


图19. 康明强(福建医科大学附属协和医院)

 

康教授对食管癌切除术中食管系膜微创解剖进行研究,把食管及其周围的系膜组织当作一个解剖单位予以切除,并定义为食管全系膜切除(TME),并提出,TME 有望成为食管癌手术的质量控制标。

随后,康教授从胚胎学和解剖学合理性阐述了为什么 TME 有望成为食管癌手术的质量控制标。并进一步介绍了 TME 是沿食管肠系膜内肠系膜动脉走行的淋巴道的根治性清扫,涵盖了三野淋巴结的范围。TME 的策略是坚持以“系膜血管淋巴结为核心,沿间隙解剖”的原则。

 

首届东南胸外科论坛专家访谈

doi:10.3978/kysj.2014.1.1557

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