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首届东南胸外科论坛(下篇): 专家四辩,碰撞见真知

Published at: 2015年第1卷第S1期

李媚
关键词:

文|李媚,科学编辑,AME出版社。

 

编者按:2015 年 11 月 27 日,冬雨打湿榕城满城绿荫,人杰地灵的“海滨邹鲁”迎来了胸外科年度学术盛会——首届东南胸外科论坛暨第一届福建协和食管癌肺癌微创手术新进展学习班。本届会议,名家云集星光熠熠自不必说,更令小编感叹的是:“好久没见过这么酣畅淋漓的学术辩论赛了!”文能上台论科研,武能下场做辩手,诸位已享有盛名的胸外科大咖,是如何纵横捭阖辩论场的?精彩的东南胸外科论坛,又将给学术界带来哪些新思考?赶紧来和小编一同感受一下吧!

Session 1:亚厘米早期肺癌外科切除的术式选择

肺叶切除VS肺段切除

图1. 从左到右依次为:红方三辩 矫文捷(青岛大学医学院附属医院);红方二辩 李旭(福建医科大学附属第一医院);红方一辩 胡坚(浙江大学医学院附属第一医院);主持人 林钟轩(福建省福州肺科医院);点评嘉宾 方文涛(上海交通大学附属胸科医院);主持人 郭明(解放军厦门市174医院);蓝方一辩 李文涛(同济大学附属上海市肺科医院);蓝方二辩 张奕 (福建漳州市立医院);蓝方三辩 汪栋(解放军南京八一医院)。

战况简报:

红方一辩胡坚教授,一上场便先声夺人,以《肺段切除:亚厘米肺结节的标准治疗?》为题的 PPT,有理有据、引经据典,阐述了支持肺叶切除的循证医学依据。尽管如此,蓝方一辩李文涛教授一上场,就用“其实我觉得红方一辩讲的很多证据都是支持我方的”的精彩辩驳引发了全场笑声,并在此基础上延伸介绍了更多相关研究结果。接下来,围绕肺叶切除、肺段切除的“术式选择标准”、“肺功能保留”、“5年生存率”、“复发率”等问题,双方展开了热烈的探讨。

纵观全场,蓝方、红方的辩论主要围绕学术问题展开,无论是在研究选取、或是观点陈述上,都非常客观,更注重探讨肺叶切除、肺段切除的术式取舍标准。但在观众提问环节,台州医院心胸外科朱成楚教授犀利地提出了一个问题——如何面对肺段切除后复发患者发出的“你是不是没切干净”疑问,引起了全场观众的共鸣,并再次引发了一个讨论的小高潮——为什么要采取目前还缺乏循证医学证据的术式,而非标准术式肺叶切除?

场内金句:

  • 医生是为患者服务的,不是为“医闹”服务的。

  • 不知道肺叶切除是标准术式而进行了亚肺叶切除的患者,难道不是属于“被实验”?

  • 要不要做肺段,这是有争议的,但如果做肺段,怎么做好,这是需要探讨的。

  • 外科发展这么多年,有哪些新术式是等有了循证医学依据再去开展的?

嘉宾点评(方文涛教授):

“俗话说,读万卷书,行万里路。此次辩论,红方逻辑清晰,引经据典,是读万卷书的人;而蓝方的特点也非常鲜明,就是行万里路的人。今天,循证医学被反复提起,但大家翘首以盼的日本、美国两个研究的结果,可能也回答不了这个问题的。对我们而言,临床工作中建立一个前瞻性的数据库,无论是肺段还是肺叶切除,有足够的理由,就可以去做。在尝试新术式的过程中,我们就是在推动外科的前进,让病人更获益。同样,要避免为了“新技术”而去做一个新技术。大家都知道,今天不可能分出胜负,但辩论提醒了大家这些事情,这是非常有意义的。”

 

Session 2:胸腔镜肺癌根治术单孔或多孔的选择

单孔胸腔镜VS多孔胸腔镜

图2. 从左到右依次为:红方三辩 范军强(浙江大学医学院附属第二医院);红方二辩 赵国芳(宁波市第二医院);红方一辩 朱余明(同济大学附属上海市肺科医院);主持人 陈树兴(福建省福州肺科医院);主持人 吴健 (福建市龙岩市第一医院);点评嘉宾 Alan Sihoe (香港大学);蓝方一辩 赵晓菁(上海交通大学附属仁济医院);蓝方二辩 谢德耀(温州医科大学附属第一医院);蓝方三辩 陈周苗(浙江省邵逸夫医院)。

战况简报:

辩论开场,蓝方便受到了“重击”。红方一辩朱余明教授从“术者首选——完成与多孔胸腔镜相同的手术,具有成就感;容易转换成多孔胸腔镜或开胸”;“患者首选——更少切口,相对美观;疼痛更轻,术后引流少,恢复更快”等方面流利的阐述了单孔胸腔镜的优势。而蓝方一辩赵晓菁教授,上午刚在论坛的安排和邀请下,完成了一个单孔胸腔镜的演示,虽然作为一个实力派辩手,下午迅速投入到“支持多孔胸腔镜”的角色中,从“与没有明确数据支持的单孔减轻疼痛效果相比,术中意外风险处理更难应对”、“单孔胸腔镜手术时间短或者与选择偏移有关”、“医生做手术时的舒适度”等方面阐述多孔胸腔镜的优势,并在“安全性”“根治性”方面得到了蓝方三辩谢德耀教授、三辩陈周苗教授进一步的论据支持。而红方二辩赵国芳教授、三辩范军强教授以“牺牲医生舒适度,减轻病人创伤”立论,对蓝方观点进行了反击。

场内金句:

  • 刚刚对方一辩已经提到,单孔的一个优势是容易转换成多孔胸腔镜,如果单孔真的比多孔好,为什么要转换成多孔?

  • 外科医生也要讲客户体验。在效果相同时,病人肯定希望少一个切口,没有切口更好,可惜现在做不到。

  • 使用单孔胸腔镜时,不能从不同角度观察,这是不安全的,而且如果医生 uncomfortable(不舒适),病人一定会 uncomfortable。

嘉宾点评(Alan Sihoe教授):

“对于这场辩论赛,我有两个观点。第一个观点是,这场辩论是没有意思的——肺癌患者来看医生,开一个孔还是三个孔,不是他考虑的首要问题,把肿瘤切干净,才是他最关心的,所以单孔、多孔都没有关系,都属于微创手术。说不定在胸外科辩论单孔、多孔哪个好的时候,隔壁放射治疗科听见了,会跑过来说,SBRT 更好。第二个观点是,这场辩论是很有意思的——可是我们不应该只是讨论单孔、多孔哪个好,我们要问的问题是,为什么。为什么我们会说多孔比单孔安全性高,是因为角度、仪器还是助手问题?然后找出解决问题的方法。我们过去在比较微创手术、开胸手术时,开始重视肋间神经的重要性。希望在比较单孔与多孔时,我们可以多思考‘为什么’。”

 

Session 3:胸腔镜食管癌切除的体位选择

侧卧位VS侧俯卧位


图3. 从左到右依次为:红方三辩 徐美清(安徽省立医院);红方二辩 段红兵(厦门大学附属中山医院);红方一辩 朱成楚(浙江省台州医院);主持人 朱坤寿(福建省肿瘤医院);点评嘉宾 傅建华 (中山大学肿瘤医院);主持人 许志扬(莆田市第一医院);蓝方一辩 谭黎杰 (复旦大学附属中山医院);蓝方二辩 许荣誉(泉州市第一医院);王允 (四川大学华西医院)。

 

战况简报:

本场辩论赛延续了前两场红方一辩强势开场的传统,朱成楚教授从“衡量手术体位是否合理的三个标准:是否患者获益;是否方便术者;是否便于复制和推广”论述了“左侧卧位”的优势。不过随后遇到了蓝方一辩谭黎杰教授引用大量文献,提出“侧俯卧位不是新事物”反驳,并被指出该体位的推广、操作优势,同时也客观承认了目前其暴露出的缺陷。而红方二辩段红兵教授从“学习曲线、“在复杂手术有助手的情况下,术野暴露更佳”、“中转开胸更方便”、“淋巴结清扫更有优势”四个方面,解释了自己选择侧卧位的原因。随后,蓝方二辩许荣誉教授对红方二辩观点一一进行了辩驳,并指出体位的选择与手术需求、术者习惯、患者具体情况等多种因素有关。而双方三辩在总结陈词阶段,均巧妙地借助对方辩手的观点强调了己方论点。

场内金句:

  • 世界那么大,适合自己的才是最好的!侧卧位开放/腔镜手术也不会被淘汰!

  • 不是所有外科手术都要进行随机对照研究的,就像吃饭好还是不吃饭好,两只手好还是三只手好,并不是所有问题都需要随机对照研究的。

嘉宾点评(傅建华教授):

“一个肿瘤手术必须注意两个原则,一个是‘无瘤’,一个‘无菌’。我觉得这两个体位的选择,关键在于‘打不打气’、‘双腔管还是单腔管’。侧卧位中,肿瘤可以全部从切口‘拔出’,符合‘无瘤’、‘无菌’原则。然而,微创的精髓在于神经等正常结构的保护,在这方面,侧俯卧位更有优势。还要考虑对心肺循环的影响、安全性、舒适度、便于复制和推广等问题。所以我觉得,这两种体位,存在都有其合理性。”

 

Session 4:食管癌淋巴结清扫范围的选择

二野淋巴结清扫VS三野淋巴结清扫

图4. 从左到右依次为:红方三辩 张林(山东省立医院);红方二辩 徐驯宇(福建省立医院);红方一辩 陈龙奇(四川大学华西医院);主持人 佘志廉(福建省人民医院);点评嘉宾 陈克能(北京大学肿瘤医院);主持人 杨胜生 (南京军区福州总医院);蓝方一辩 韩泳涛(四川省肿瘤医院);蓝方二辩 曾志勇(南京军区福州总医院);蓝方三辩 姜宏景(天津市肿瘤医院)。

 

战况简报:

辩论还未开始,现场已沸腾,担任本场辩论主持人的佘志廉教授,正是国内食管癌三野淋巴结清扫的先行者、重量级领袖,故作为点评嘉宾的陈克能教授,不停在旁提醒老教授保持“中立”。辩论伊始,红方清晰地提出了5个观点——当今食管癌的外科治疗,依然需要遵循最大程度根治切除vs最大限度保留器官功能的原则;现代影像学技术已能可靠地检查颈部淋巴结转移;早期食管癌不用“颈清”;局晚(N3)食管癌颈清无用;所以对于中下段食管癌无淋巴结转移者,应支持二野淋巴结清扫!而占据“天时地利人和”的蓝方随后通过援引文献及日本情况(国内目前食管癌术后5年生存率为25%-30%,日本普遍在40%以上,国内多以左开胸二野淋巴结清扫术作为标准术式,而日本则把三野淋巴结清扫术作为标准术式),论述三野淋巴结清扫的优势:提高食管癌病理分期的准确性,降低局部复发率,延长生存期。

场内金句:

  • 像打击 ISIS 一样,我们对肿瘤也应该进行精确打击,不能过度切除。

嘉宾点评(陈克能教授):

“食管癌外科治疗的主要问题在于,与肺癌相比,分期复杂,分期手段不多,缺乏统一标准。所以今天我们今天要支持的,不是二野或是三野清扫,而是要让分期更准确。适才蓝方提到‘三野淋巴结清扫可提高食管癌病理分期的准确性’,所以我们更应该集中到肿瘤学上,进行严格精准的分期和综合治疗。”

 

首届东南胸外科论坛专家

doi:10.3978/kysj.2014.1.1558

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