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开腹手术向微创手术的过渡——腹腔镜胃癌手术的实践历程与感悟

Published at: 2015年第1卷第S1期

王宽
关键词:

AME《腹腔镜胃肠手术笔记》连载006

编者按:《腹腔镜胃肠手术笔记》不仅是一本书,更是一本图册,一个录像集。本书荟萃了一线临床工作者在腹腔镜胃肠手术过程中的见解与感悟;分享、总结了40余位优秀外科医生经过反复思考与探索后的手术经验与技巧;独家录制了21个讲座视频、40个精彩手术录像,"面对面"释疑解惑,真实展现手术细节。秉承一贯「欲穷千里目,快乐搞学术」的理念,「AME 科研时间」平台定期推出该书的连载,敬请关注。

胃手术篇

第一章:开腹手术向微创手术的过渡——腹腔镜胃癌手术的实践历程与感悟

 

我2000年硕士毕业后留在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院腹部外科,2004年博士毕业后在美国实验室工作了一年。我院腹部外科在老一辈的勤奋钻研下,自20世纪80年代完成胃癌和大肠癌分病种治疗科室的划分,多年来积淀了胃癌、大肠癌传统开腹手术的经验和优势。我在胃癌治疗科室,有利的一面就是病源集中,业务能力有条件得到迅速提升;不利的一面就是病种相对单一,有机械化、程序化的感觉。随着技术提高,对常规手术的热情悄悄褪去,继而手术范围有越来越扩大的倾向、淋巴结清扫强迫症倾向,一直延续到现在。

记得第一次接触到腹腔镜手术是在2005年。在地处边陲的黑龙江省,虽然少数单位开展腹腔镜胆囊手术很熟练了,但其他病症的腹腔镜手术还是少有所闻的新鲜事物。那一年,两位著名教授相继被邀请来我院做学术演讲,印象至深,拓展的视野使我有个疑问:工作中确实能保证每一例都这样吗?求证事实的好奇心引导我走上胃肠微创外科求索之路。印象中的讲座题目已经模糊了,只记得:上海瑞金医院郑民华教授演绎的是腹腔镜结肠癌手术、第三军医大学西南医院余佩武教授讲授的是腹腔镜胃癌手术。

两位大咖教授的手术录像演示那么的精巧、细致,他们都是可敬的先行者。“一个开车技术好的外科医生就能够胜任腹腔镜手术”,郑民华教授的贴切比喻,给了年轻人极大的鼓舞。2006年西南医院进修期间,体会到前人摸索一条路的艰辛,完成一台腹腔镜胃癌根治性手术是从6~7个小时起步的。军人们身上的坚毅和坚持倒是让我望而却步了好长一段时间,从手术团队的组建、对微创手术并发症的忌惮到根治性手术长期临床疗效的循证等等。但,我的视线和思考再也没有离开过。

期间,对腹部微创手术发展的溯源,让我认识到腹部微创手术在国内外的发展演进不尽相同。国外有循序渐进的过程:从“big surgeon, big incision!”到小切口手术;从小切口手术到手辅助腹腔镜手术(hand assistant laparoscopicsurgery,HALS);从HALS到腹腔镜辅助手术。在腹腔镜辅助手术阶段,渐渐被引入我国,直到目前的完全腹腔镜手术阶段。这中间的跨度会不会成为中国医生在接受腹腔镜微创治疗技术和理念上的障碍呢?这是我感兴趣的问题。

1 从开腹手术到小切口手术

2008年成为主刀医生,思考有了逐步实践的机会。开腹胃癌手术中,切口长度通常上至剑突下至绕脐2~3 cm,平均全长约25 cm左右。开始试着逐步缩短开腹手术切口长度,不再绕脐甚至在脐上3~5 cm,平均全长控制在15 cm左右,视野虽然差,却是可行的,淋巴结清扫程度并未受到影响。当然,开腹超声刀的使用极大地便捷了小切口手术。对超声刀离断过的血管着实担心过:开腹超声刀使用中发生过胃壁裸化区域出血的情况,好在关腹前均被发现。经验证,关腹前冲洗、留置胃肠减压管的过程可能是导致胃壁裸区出血的重要原因,加以注意后,超声刀对5 mm以下未知名中小血管闭合的效果赢得了我永久的信任。这个过程也促使我对日后所有的手术程序有所调整——关腹前术区清洗的步骤提前到标本离体后消化道重建前即刻进行,有充足的时间观察术区止血情况,同时更利于术区无瘤、无菌原则。

2 从小切口手术到手辅助腹腔镜手术

随着小切口技术日臻熟练,对BMI在21~22以下的病人开放手术时,切口长度控制在10~12 cm左右在大部分区域绰绰有余,除了脾门区的操作——那种自虐般的感觉总是让人不自觉的想把切口扩大。这使我意识到脾区淋巴结的清扫和脾胃韧带的游离才真正是小切口手术的瓶颈。众所周知,拥有共同成长的、稳定的手术小组对腹腔镜胃癌手术的开展起到事半功倍的作用,特别是对尚在腹腔镜学习曲线中的医生来说。而2008年末的一场手术演示给了我一些新的思考和日后的尝试,日本学者Sasako教授受邀来我院表演了一台HALS右半结肠癌手术,耗时1个多小时,除扶镜手外,几乎是一个人完成一台手术。他调侃道“在美国人工很贵,多一个助手就要多分一份钱”。但给我的直观感觉是:由于手触觉的参与,使腹腔内场景转换、组织牵拉、钝性剥离等等操作成为近乎秒秒钟的事情,对血管搏动的判断、出血的控制更是得心应手。那么,利用“蓝碟”手辅助下的腹腔镜手术在胃癌根治术中是不是可行呢?

胃的解剖位置相对固定、其手术区域上方腹壁安放蓝蝶的切口长度约8~10 cm,主要受限于术者手掌的大小和手腕的粗细。个人体会,做腹腔镜手术,术者体重的控制对耐力和操作稳定性及精细度是有积极意义的。言归正传,经过几例实践,我发现真正意义上的手辅助腹腔镜手术对胃癌而言,不见得是最佳的选择,原因是:当你完全采用手辅助的方式操作胃癌淋巴结清扫和游离过程时,体验是相当不爽的、术野暴露并不理想、操作录像画面显得不那么优雅(挑战癌症手术中的no touch 原则)。直到现在主流观点似乎仍是:HALS胃手术不过是由开放手术转向腹腔镜辅助手术的适应性的过渡选择。但我发现有所改良后,手辅助腹腔镜手术并不是一无是处。除了上腹部蓝蝶切口外,仅需要2枚戳卡孔,一枚位于右侧腋前线与脐水平交汇点作为主操作孔、另一枚位于脐部作为监视孔,远少于腹腔镜辅助的5~6枚戳卡孔。当尝试将脐部戳卡孔安置在左侧腋前线与脐水平交汇点,即与右侧对称时,术者和扶镜手站位位置可互换,一定程度上便利了操作,且术后作为引流孔,似乎也蛮合理。此外,结合小切口手术和手辅助腹腔镜手术中积累的经验,我尝试着一种混搭的操作方式,自娱自乐地命名它为“综合腔镜”。“综合腔镜”手术的初衷是既能小切口又能降低对团队的依赖;宗旨是实用主义。

不同于完全腹腔镜手术,腹腔镜辅助手术中上腹部正中开口是迟早要开的,为什么不在一开始的时候就利用这个辅助切口便利淋巴结清扫操作程序?缩短了手术时间和麻醉打击,是否更符合“微创”的理念?具体方式为小切口开放手术和手辅助腹腔镜手术的结合。(步骤如下图1)。

图1 “综合腔镜”胃手术程序

2009年到2011年间,谨慎地把握适应证,同时实践着“综合腔镜”和腹腔镜辅助手术。术前评估胃癌原发病灶为T1-T2者,多采用腹腔镜辅助方法;T3以上者多采用“综合腔镜”方式。欣慰地发现“综合腔镜”整合了小切口开放手术和HALS手术的优势:1)与腹腔镜辅助手术有着相似的术后恢复情况;2)对有熟练开腹手术经验的医生来说,几乎没有学习曲线,手术用时多在90~120 min以内,明显少于腹腔镜辅助手术,甚至少于传统开腹手术;3)扩大了腹腔镜胃癌手术的适应证,比如期别较晚(T4a)的胃癌,对浆膜层受侵犯者手术开始时即可对外侵病灶进行保护;4)微创同时又能及时、有效地处理突发情况(如出血、副损伤);5)胃癌根治手术3/4操作区域回归OPEN状态,脾门区域的手辅助腔镜操作则非常便利。6)仅2枚戳卡孔,分别作为监视孔和操作孔,可以互换,还可用来摆放腹腔引流管。

即使在经历过了腹腔镜辅助和完全腹腔镜手术的今天,我仍然坚信:这种“综合腔镜”手术方式在进展期胃癌外科治疗中有其临床应用指征,特别是在进展期胃癌腹腔镜辅助手术长期效果还没有得出最终结论之前(图2-图3)。

图2 “综合腔镜”胃手术蓝蝶和戳卡的安置

图3 “综合腔镜”= 小切口手术+手辅助腔镜手术

但“综合腔镜”的受限因素也显而易见:1)狭窄的手术野使手术影像记录变得非常困难,不利于交流;2)手术难度随着患者BMI指数增加而增大。

3 腹腔镜辅助胃癌手术的实践

2007年前后,先后适逢南方医院李国新教授的腹腔镜下胃周层化解剖和福建协和医院黄昌明教授的胃周淋巴结清扫精细总结,思路得到进一步拓展,深受鼓舞。对腹腔镜辅助胃癌根治性手术的热情更加高涨起来,踏上且思且行的腹腔镜胃癌手术之路。

条条大路通罗马。笔者的腹腔镜辅助手术实践之路基本上是两条路同时进行着。一边磨合团队配合,一边思考着如何降低对团队依赖的程度。依赖默契的团队协作是腹腔镜手术必经之路,是腹腔镜手术时代难以逾越的。但即使成熟团队,也难免“聚散总有时”,术者适应降低团队依赖的尝试对临床工作的开展是有益的。以下是笔者尝试的降低团队依赖程度的小办法:

3.1 肝左外叶的遮挡

D2根治术中,对于胰腺上区淋巴结清扫和相关组织游离时,采用后入路的方式可以回避一个问题:肝左外叶的遮挡。完全后入路清扫胰腺上区淋巴结(No.5,12a,8a,9,7,11p)时,行走在胰腺被膜延续小网膜囊后叶的层面下,助手将胃体窦后壁向上挑起的操作完全可以回避肝左外叶的遮挡。在裸化胃小弯清扫第1、3组淋巴结,转向胃壁前方操作时需要助手的器械之一遮挡肝左叶。而完全前入路方式清扫胰腺上区时,来自助手的器械之一始终得不到解放,不利于术者精细操作。笔者实践过三个方法简化上述问题,一是“六孔法”,手术伊始即在上腹部正中预计辅助切口起始端建立5 mm戳卡,贴近肝下缘游离部分小网膜囊,置入带锁有齿抓钳固定在肝左外叶下方的小网膜囊;二是直针“U”字型穿刺,进针时仅穿刺腹壁、出针时穿刺肝脏经腹壁悬吊,“U”字底部需要小纱布块衬垫以防切割损伤肝脏,肝圆韧带需被包括在内;三是贴近肝下缘游离部分小网膜囊,直针“V”字型穿刺,进针和出针都仅仅穿
刺腹壁,“V”字型底端穿过或用血管夹子固定在已经游离的小网膜囊边缘(图4-图6)。

图4 “六孔法”腹腔镜辅助手术戳卡的安置

图5 “六孔法”适合前入路操作

图6 “六孔法”肝左叶的遮挡

3.2 大网膜的独立切除

和开腹手术应遵循的原则一样,D2根治术要求包含大网膜囊的切除。完整或尽量完整的剥离大网膜囊对其后胰腺上区淋巴结清扫操作有一定影响,既有有利的一面又有不利的一面。有利的一面是:当大网膜囊最后一层延续胰腺被膜被整块游离后,在操作胰腺上区的清扫时,术者一器械夹持提起已被游离的组织,主操作手将非常便利的进行清扫,减少了逐个提起8a,9,11p组淋巴结的动作,操作局部组织张力整体感强,最大程度地避免细小血管或淋巴结本身的撕裂;不利的一面是:被游离的组织越多,管理难度越大,自上方散落下来,不利于术野的显露,操作断断续续。

我们可以采用目前大家常用到的,将被游离的大网膜向上环绕到胃壁前方,其便利程度与病患BMI指数成反比。对胰腺上区后入路清扫初级实践者来说,把大网膜看做一个脏器先独立切除后储物袋管理,也不失是一个简化场景转换、改善镜下视野的选择,至少让人感到“气定神闲”。这是我实践腹腔镜辅助手术初期阶段对BMI指数较大病人的选择之一。操作上极其简单,唯一挑战的是en bloc原则,我个人对此持如下观点(看官都有自己的判断,这里仅供参考和讨论):我们忠于肿瘤外科原则和微创治疗理念,但是否可以不拘泥于方法?超声刀离断网膜囊的边缘是双侧闭合的,理论上不增加游离断端的术区污染几率。如发现癌灶位于胃后壁且浸出浆膜层(更不用说已发现镜下大网膜囊内出现局部种植情况),治疗方法上应及时中转至开放手术,安全性更高,这种情况下不要执意腹腔镜治疗,这是对信任我们的患者和我们忠爱的腹腔镜技术本身都负责任的态度。

3.3 后入路时胃体的腹壁悬吊

对初级团队实践后入路清扫时,自腹壁大“U”字型直针将胃体悬吊固定在腹壁(尽量不要选择前壁浆膜层受侵犯者),可以解放并提高一助器械的使用效率,有利于术者局部精细操作。如果采用六孔法,当胰腺下区操作完毕后,用于挡肝的带锁扣抓钳可绕经胃体后壁,将胃壁限定于该带锁扣抓钳和肝左叶之间,这样被解放的助手器械之一可下压胰腺体部,继而术者主操作手单器械操作的不利局面有机会得到改善(图7-图8)。

图7 被游离胃体的腹壁悬吊

图8 遮挡肝脏的抓钳亦可绕过游离的胃体

3.4 监视镜头位置的调换

换个的视角,也许有更为便利的体验……

3.5 左侧站位时电凝钩的应用

随着操作信心的增加,术者可以尝试电凝钩的使用。电凝钩特有的挑、勾、推离、背烫等操作使组织层化、脉管裸化更为精细、更为快捷。更细小的器械尖端获得更安全的视野。特别是当术者选择左侧站位时,右手优势术者的操作符合人体腕部活动力学;同时配合脚踏开关的动作,使术者获得“容易上瘾”的操作体验(图9)。

图9 左侧站位清扫胰腺下区时电钩的应用技巧

3.6 双极电凝抓持与超声刀的配合

腹腔镜下操作最怕出血!吸引器吸引、小纱布按压、夹持钳夹持等等,场面上也许从容不迫,也许手忙脚乱,继而操作区域出现不同程度的红染是避免不了的,给后面的操作制造障碍。“工欲善其事,必先利其器”,如果术者和一助手上分别有以下装备,应对术中出血情况将从容不迫:双极电凝抓持钳配合超声刀和电凝吸引器(图10)。

图10 (A)双极电凝与超声刀;(B)电凝吸引器

3.7 胰腺上区清扫前十二指肠的离断

在腹腔镜辅助阶段,右手优势的术者如果在进行胰腺上区淋巴结清扫之前,离断十二指肠的话,没有了“前入路”还是“后入路”之分,胰腺上区镜下视野变得广阔,同时最大限度的解放了助手的器械,更有利于术者局部精细操作(图11)。

图11 (A)肝十二指肠韧带的前入路清扫;(B)离断十二指肠后胰腺上区的情形

4 腹腔镜辅助胃癌根治术并发症处理

笔者体会腹腔镜手术并发症的处理急需二次手术时,若仍选择腹腔镜探查的方式时,问题得到解决的同时有条件把二次打击控制在最低的范围;病患家属接受起来也相对容易,二次手术“沟通成本”较低。

目前遇到的经二次手术处理的术后并发症:脾门区出血1例、迟发吻合口漏1例、术后粘连性肠梗阻1例,均以二次腹腔镜手术探查方式得以妥善处理。

脾门区术后出血的原因和处置。原因:全胃切除脾门清扫,脾门上区一支较细胃短血管的超声刀离断过于贴近根部且未上血管夹,术后剧烈咳痰可能是导致腹腔术后出血的因素之一。处置:二次腹腔镜探查,尝试置血管夹夹闭未果后,电凝钩电凝+止血纱布压迫,止血成功。

BillrothⅠ吻合口漏的原因和处置。术后第3日排气,停止胃肠减压,第5日进全流食,第6日拔除腹腔引流管,第8日发热伴限局性右上腹痛,上消化道造影证实吻合口漏。原因:腹腔镜二次探查证实吻合口漏,约1×1 cm2。残胃断端一角疝入右侧腹壁戳卡孔(5 mm戳卡孔),残胃蠕动增加后形成对吻合口的张力,可能是导致吻合口破裂的主要原因。处置:还纳残胃一角,腹壁内侧缝合戳卡孔,漏口局部冲洗,留置漏口周围引流2枚,留置空肠营养管。抗炎、抑制分泌、制动2日、营养支持等相关治疗2周后痊愈(图12)。

图12 (A)残胃断端戳卡孔疝导致迟发吻合口漏;(B)二次腹腔镜处置后摆放引流

5 完全腹腔镜胃癌根治术的体会

腹腔镜辅助胃癌根治术时,淋巴结清扫结束后,上腹部正中的小切口一般长度约5 cm,但在BMI指数较大或具有桶状胸病患身上,这个切口可能要延长到7~8 cm,对于特殊体型病患,10cm切口行消化道重建仍显局促。

完全腹腔镜时,要克服的是我们对腔内吻合技术成熟程度的信任不足、对术后消化道漏的忌惮。但它的优点确实鼓舞着我们继续前行:全程腹腔内操作术后恢复更快、取出标本的脐部切口更小更隐蔽。关于腔内吻合的技术要求细节本书中特有章节介绍,这里不做累述。但有如下一些个人思考有必要列出,供读者们继续深入考量:

1)众所周知,远端胃癌手术消化道重建有三种方式:Bi l l rothⅠ、BillrothⅡ、Roux-en-Y。十二指肠周围情况允许时,当然首选BillrothⅠ(三角吻合)。十二指肠周围情况不允许时,BillrothⅡ还是Roux-en-Y的选择就依赖不同术者腔镜技术成熟程度、开放时积累的认知和信任程度了。而关于腔内BillrothⅡ式消化道重建应不应该加行输入襻和输出襻间的Braun吻合,仁者见仁智者见智,还有待更深入的研究。在全胃切除和远端胃切除后本人偏好的消化道重建方式为Roux-en-Y式吻合(图13)。

图13 (A)完全腹腔镜Billroth Ⅰ式吻合后情形;(B)完全腹腔镜根治性远端胃切除。Roux-en-Y式吻合后情形。

2)BillrothⅡ和Roux-en-Y,选择结肠前还是结肠后时,残余大网膜的影响是要注意的因素。选择结肠后方式时,结肠系膜开口要尽量大些。

3)关于吻合口腔内缝合后打结的技术,个人觉得应该熟练掌握但不迷恋,推结器的使用缩短打结时间,更符合微创的理念。

4)重视完全腹腔镜手术中腹腔引流管的摆放。完全腹腔镜下引流管的摆放较腹腔镜略麻烦,但仍要坚持摆放在开放手术中相同的位置。

5)切除标本腹腔内暂时的妥善管理。完全腹腔镜手术中,在消化道重建以前,标本的体内管理容易让人忽略,似乎小问题,关乎大原则。

笔者腹腔镜胃手术实践,有不足之处欢迎斧正共勉、有未尽之想期待与同道共进。

6 声明

作者宣称没有利益冲突。

 

作者|王宽,哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胃肠外科

 

下期预告:

《腹腔镜胃肠手术笔记》将在本平台定期连载,下周将继续为您介绍胃手术篇的内容之《腔镜胃癌那点事儿——我的腔镜胃癌之路》,敬请期待!

往期精彩连载

doi:10.3978/kysj.2014.1.1553

 

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