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AME骨科频道026|关节内注射透明质酸盐治疗膝关节骨性关节炎——重审其依据

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author: Yihe Hu. Department of Orthopaedics, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha, China

 

编者按:关节内注射透明质酸盐,也被称作粘弹性补充治疗,是目前流行的对膝骨性关节炎(osteoarthritis,OA)的一种非手术治疗手段,尽管目前这一补充疗法被广泛使用,但其中仍存在诸多争议和不确定性。

之所以产生关节内注射透明质酸透明质酸的想法,是因为我们认为 OA 起源于关节软骨表面受到过度机械压力。透明质酸是一种天然产生于细胞外基质中的多聚糖,其存在于大多数组织中,尤其是疏松结缔组织,它也是滑液和软骨的重要组成部分。外源性透明质酸盐的关节内注射被认为是膝关节 OA 的一种非手术疗法。传统观念上,关节内注射透明质酸盐的疗效有短期和长期之分,它能够立刻通过增加滑液的粘弹性,对关节起到润滑作用,长期来看,它也能抗炎、镇痛和保护软骨。关节内注射透明质酸盐的临床疗效可能超过药物在关节内的停留时间,是因为在外源性药物消失后,关节内源性的透明质酸盐产物有所增加。有研究表明透明质酸盐主要通过增加前列腺素的合成、抑制促炎介质来发挥其作用。组织学证据显示透明质酸(hyaluronic acid ,HA) 能够防止软骨的退化、促进软骨的再生,而其中的机制尚不清楚。此外,关节内注射透明质酸盐的很少发生副作用,是的医生们更倾向于使用这一疗法。从局部和整体耐受性上来看,对比于那些存在心血管和胃肠道副作用的药物如 NSAIDs 类和阿片类药物,关节内注射透明质酸盐作为一种改进疗法,其结果相对更让人满意。一些机构也做了一些研究来对比透明质酸盐和 NSAIDs 或其他非手术疗法的成本效益,结果显示从经济上考虑,透明质酸盐或许更受欢迎,甚至一些病人因此而取消或者推迟手术节约不少费用。

尽管有大量的试验和荟萃分析,膝骨关节炎患者使用透明质酸相关药的疗效物仍存在争议和不确定性。正如许多其他有关透明质酸盐的临床研究表明,这其中存在很多安慰剂效应。大量的系统回顾和荟萃分析对于注射透明质酸盐的疗效有着不一样的结果,这可能是由于他们的研究策略以及受试者的选拔标准不同。诸多考虑,注射透明质酸盐的效果可能依旧不明确。虽然一些研究显示其对于缓解患者疼痛有显著效果,但是其他的临床研究和荟萃分析因为膝关节间隙的持续缩小以及其对于长期软骨保护的不确定性而持否定态度。不同研究之间仍然存在相当大的治疗异质性。关节内注射透明质酸盐的轻微副作用包括注射点的疼痛和皮肤反应,而严重的副作用有假脓毒样反应以及关节内感染但发生率相对较低。一些研究着重于关注这一疗法不利影响,但是结果显示其胃肠道和心血管反应确实地域 NSAIDs 类药物。考虑到透明质酸盐的分子量不同,不同品牌的产品甚至都存在差异性,有的研究推崇高分子量的透明质酸盐而有的研究支持中见分子量的产物,但是他们的总体效果都和安慰剂没有显著差异。

因为大量的集中分析和试验增加了注射透明质酸盐的疗效不确定性,OA 的国际指南开始将其作为中度优先级。2014 年国际骨性关节炎研究协会(Osteoarthritis Research Society International ,OARSI)的最新版证据不推荐其作为膝关节或其他关节炎的治疗方法,而美国临床矫形外科医师协会(Academy of Orthopaedic Surgeons ,AAOS)临床指南和 2012 年美国风湿病学院(American College of Rheumatology)建议有着类似的观点。这一疗法通常只在当患者没有内科治疗指时被推荐使用,尤其是当患者超过 75 岁时。英国国家卫生与保健研究所(The British National Institute for Health and Care Excellence ,NICE)也并不推荐 HA 用于膝关节 OA。上述指南一致认为对于早期或中期的OA患者应该首选进行减重和适当的锻炼。

总的来说,虽然一些临床医生认为关节内注射透明质酸盐有一些暂时的作用,但是目前的证据不足以将其和安慰剂区别开来。所以目前大多数关于 OA 的指南不推荐其作为早中期膝关节 OA 的一种常规非手术治疗。因此,对于关节内注射透明质酸盐,我们需要更多关于其软骨保护机制的实验室研究以及大样本量的随机对照研究来证实他的适应症和效果。

 

“本文点评的是:The New England Journal of Medicine 杂志的“Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee” 。

姚晨 南京大学医学院附属鼓楼医院 运动医学与成人重建外科

 

点击链接,查看英文原文。http://www.atmjournal.org/article/view/7162/8515

 

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

doi:10.3978/kysj.2014.1.1513

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