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AME骨科频道025|全膝关节置换术后患者自我报道膝关节活动度的潜在功用

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author: Harpreet S. Bawa, MD. Department of Orthopaedic Surgery andRehabilitation Medicine, University of Chicago Medicine and BiologicalSciences, 5841 South Maryland Avenue MC 3079, Chicago, Illinois 60637, USA.Email: hbawa@uchicago.edu.

编者按:全膝关节置换(TKA)是一种安全,经济有效的缓解膝关节骨关节炎患者疼痛和改善膝功能的治疗方法。各种评估 TKA 术后疗效的措施皆存在不足,然而还没有统一的评价标准。在 The Journal of Arthroplasty 发表的“A Comparison ofPatient-Reported and Measured Range of Motion in a Cohort of Total KneeArthroplasty Patients”一文中,Jamie E. Collins 等对 TKA 术后疗效的评估提出了新的解决方案。AME 旗下的 Annals of Translational Medicine 杂志也针对此研究,邀请来自美国 Universityof Chicago Medicine and Biological Sciences 的 Harpreet S. Bawa 等几位医生进行点评,探讨全膝关节置换术后患者自我报道膝关节活动度的潜在功用。

全膝关节置换技术在美国已非常普遍,仅在 2008 年,一项超过 615,000 例 TKA 患者的临床研究显示,术前诊断主要为骨关节炎(OA)。纳入的患者都存在因持续的膝关节疼痛和显著功能受限导致生活质量降低。 OA 是 TKA 主要的临床适应症(约占 97%)。晚期 OA 可降低膝关节活动度(ROM),增加患者功能障碍程度:通常人体需要膝关节屈曲活动度达到 67° 以正常行走,达到 83°以完成爬楼梯,达到 90°方可步行下楼梯,105°可从座椅站立,115°才能从沙发起立。

各种评估 TKA 术后疗效的措施皆存在不足,然而还没有统一的评价标准。美国膝关节协会评分(AKSS)是评估膝关节功能最广泛使用的评分系统之一。它由两个临床评分和一个功能评分组成,并且通常在患者门诊时使用。 ROM 测量是 AKSS 评分的一个组成部分。 TKA 术后 ROM 评分是反应病人术后满意度和膝关节功能的一个重要决定因素。 ROM 测量是临床医生或有经验的研究人员通过使用测角器来评估膝关节屈伸角度的传统衡量方式。与其他成熟的测量措施相比,测角器测量已被证实具有很强的可重复性。

TKA 术后 ROM 受多种因素影响,包括手术前的 ROM 测量,年龄,体重指数,合并症(特别是糖尿病)和术中情况,如植入类型和麻醉方式的影响。患者 TKA 术后稳定和不佳的 ROM 通常先采用积极的物理疗法。如果关节僵直仍然存在,患者可能需要更开放性的治疗措施,如在麻醉引导下手法松解(MUA)或关节镜下松解粘连组织。MUA 一般是在全身或局部麻醉下进行,以便完全松弛肌肉。髋关节屈曲至 90°,膝关节屈曲直到无痛终点为止。MUA 后大多数患者的 ROM 可得到改善,糖尿病患者或接受了后稳定型假体置换的患者术后发生 ROM 异常的风险也会降低。

全膝关节置换术的病人术后长期随访是必要的。然而,随着经历 TKA 手术的患者数量增加及其年轻化趋势, TKA 手术的数量会更大,价格也会更昂贵。需要经验丰富的临床医师或技术人员使用测角器测量术后 ROM,从而加大了患者诊室就医长期随访的时间和成本。可以用问卷如牛津膝关节评分尝试评估膝关节功能和对病人生活质量的影响。这些问卷可通过电话,邮件,或在线获得并及时进行管理从而减少了诊室就医随访的数量,降低了 TKA 术后长期随访的医疗保健系统的负担。尽管以前的研究表明,患者回报的调查问卷,如牛津膝关节评分和更彻底的膝关节评估如 TKA 术后 2 年 AKSS 评分之间存在相关性,不过没有(TKA 术后 5 年和 10 年)长期的相关性病例报道。此外,一部分患者返回的问卷如牛津膝关节评分没有正确地评估术后 ROM,因为 ROM 也是评估膝关节术后功能的一个重要组成部分。虽然患者自我反馈的结果,如牛津膝关节评分的结果可以作为减少长期术后随访负担的一种方式,通过在家里简单发问卷调查可作为一个更彻底的临床评估重要组成部分。

最近,Collins 等提出了一个新的解决方案,这项研究发表在 JOA 上。本研究中使用的是最初由 Gioe 等人提出的病人报告结果的方法。TKA 患者术后通过邮寄调查表与膝关节侧位的照片显示膝关节术后 ROM 与他们术前膝关节的 ROM 相比有小的增量。此方法在 2011 年得到 Khanna 等进一步验证。Khanna 及其同事比较了由患者报告术后 ROM 的方法,并用相似的方法发展了 Gioe 等人制定的方法。临床上用测角器测得的术后 ROM。他们说,患者报告术后 ROM 照片这一方法的目的在于准确的评估全膝关节置换术后患者长期随访。病人通过使用照片记录膝关节术后 ROM 与临床医生测量的 ROM 无显著差异。如通过测角器测量病人回报的照片,仅仅 0.7°的差异(P = 0.48)。虽然通过电话进行自我报告的方法和临床医生测量之间存在显著不同(相差 1.7°,P <0.001),导致绝对测量值被细微的扩大(通常 1-4°),使比较更为困难。此外,先前的研究已经表明,使用图片和测角器,医师测量术后 ROM 与病人报告术后 ROM 之间存在相关性。这些研究使用了患者报告的 ROM 而且只能通过病人报告的全膝关节置换术后的照片看到。了解患者 TKA 术前 ROM 是很重要的,因为手术前 ROM 是手术后的 ROM 的关键决定因素。无论是评估术前患者报告的 ROM 随着时间的变化或研究患者术前报告的 ROM 和 TKA 术后的 ROM 对比。

为了解决这些数据中的差异,Collins 等人进一步验证了这种方法。入选 112 位 TKA 术后患者,评估受试者 TKA 术前,术后 3 月,和术后 6 月的 ROM。通过专业研究助理测量 ROM 或要求患者在家中拍摄最近期膝关节屈伸活动范围的照片,来评估上述二者的差异。作者发现使用测角仪和自我报告 ROM 照片这两个客观测量方法之间存在显著统计学关联,从而进一步证实了此方法可作为评估 ROM 的一种方式。

研究人员还认为使用自我报告 ROM 的方法是有效的:报告术后 ROM 的改善,恶化,或稳定情况随时间推移同临床测角器测量的 ROM 数值变化而变化。这对 TKA 患者术后进行长期随访有重要影响。年轻的患者通常比老年患者具有 TKA 术后更大的返修率,这可能由于不要求假体更长的预期使用寿命以及手术后更好的健康状况和更好的术后锻炼从而使关节磨损的概率增加。因此,随着人群的整体寿命增加,和 TKA 手术数量的攀升,导致膝关节置换术后膝关节假体功能受损也逐年增加。尽管 Collins 等人所使用的随访时间仅限于 3 个月和 6 个月,这种方法测量的准确性不仅短期有效,而且更长时间随访同样有效。

正如 Collins 表明,使用照片的患者报告的 ROM 改变是灵敏的,包括 ROM 的增加和减少。精确地检测 ROM 随时间变化的能力是至关重要的。早期发现 ROM 改变和不稳定性可以及早发现治疗的失效,从而进行更早的干预。聚乙烯磨损可导致骨质溶解,退化,最终导致骨松动。这个过程在病人开始有症状之前就可能出现,可能仅通过膝关节 X 线片才容易被发现。通常患者在出现膝关节疼痛,不稳定的感觉,复发性关节积液,或功能大幅减弱之前不能发现假肢功能已经受损,而骨量减少则会给关节的修复带来更大的困难。

然而, Collins 和同事使用这种方法在一个较小范围内(ROM 5°的增量)就可能检测到聚乙烯颗粒严重磨损骨质溶解,从而可以早期检测到关节置换失败。因此,早期发现可以提高关节部分或完全修复的成功率。我们用这种方法可以对病人进行及时的评估,如果病人术后达不到足够的关节活动度,就可以立即采取处理措施。积极的物理治疗通常是进行干预的第一措施。但如果患者的病情没有得到改善,可以用 MUA 法进行替代治疗。如果物理治疗或 MUA 治疗没有及时进行,而且功能性限制已经发生,那么实施其他干预措施越早,置换成功的可能性越大。

本研究验证了这种患者报告的方法是有效的,并且随着时间的推移和 ROM 值的变化显示出较好的准确性。Collins 等人所使用的短期随访时间点(术后 3 月和 6 月)是重要的,因为它们可以提示是否存在关节僵直和不良的 ROM,从而决定是需要实施物理治疗还是 MUA 治疗。有证据表明在 90 天内的 MUA 治疗比更长时间之后治疗会导致更大的 ROM 改变。尽管 TKA 术后生存率高(10 年生存率,85-97%),但是对 TKA 患者长期随访是必要的,因为仍然有相当多的患者需要手术后治疗和关节修复。Collins 和他的同事研究结果表明,较长时间随访这种方法可能是有效的。然而,为了确认这种方法在检测 ROM 变化和稳定性方面的有效性,仍需要长期的术后随访(5,10.15年)。现在,几个研究已经证明这种方法的有效性,需要确定合适的方法如何把这种报告病人 ROM 方法运用到临床实践中。显然,这可以减少门诊 TKA 术后随访患者的数目。然而,必须适当保持患者报告结果和临床医师评估的协调以保证对膝关节置换患者进行长期适当的护理。此外,我们仍需要进行成本效益分析和长期的时间检验,才能证明这种方法是否真的能改善医疗卫生系统。

随着 TKAs 更为普及,有效的病人自报随访结果,例如患者使用照片自报 ROM 作为依据可以帮助缓解一些病人和医疗系统的随访负担。在控制成本和节省资源方面,执行这项技术可能有助于使得 TKA 这项已被认为具有较高成本效益的手术能长期化的更高效,从而显著节省成本和资源。

“本文点评的是:The Journal of Arthroplasty 发表的 "A Comparison ofPatient-Reported and Measured Range of Motion in a Cohort of Total KneeArthroplasty Patients”.

 

陈鹏,中南大学湘雅医院骨科;

雷鹏飞,中南大学湘雅医院骨科。

 

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

doi:10.3978/kysj.2014.1.1484

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