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AME News|求大道之至简,创“无管”之最先——首届 Tubeless VATS 国际学习班旁听笔记

Published at: 2015年第1卷第S1期

陆小雁
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编者按:由广州医科大学附属第一医院,呼吸疾病国家重点实验室,呼吸疾病国家临床医学研究中心、英国皇家外科学院(RCS)共同举办的第一届国际“无管”胸外科微创手术学习班于 12 月 7 日—11 日在广州医科大学附属第一医院正式开班,为期一周的课程热烈进行,于今日(11 日)完满结束。AME 编辑团队带着书和书店(微店)参加,采访 Tubeless VATS 国际班强大的讲师团(详情请关注「AME 科研时间」微信公众号),旁听精彩课程,传达班会精神——大道至简今极致(Simple to Simplest)。小编先在此跟大家分享学习班的前两天的旁听笔记,随后还会有 AME 助阵学习班、课堂内外的趣事分享。

图1. 国际班大合照

 

此次课程在广医住院部大楼 30 楼的学术报告大厅进行,参会者需搭乘住院部的电梯,穿过两旁都是病房的长廊,可以看到一些一大早已经起来走动的病人。小编不禁想起诚品书店创始人吴清友说的话:医院跟书店是两个很独特的场所,人到医院其实都特别感恩,因为你还活着,还见到阳光;人在书店里面也会特别谦虚,因为无论你什么身份,你仍是很渺小的,无边无境无量的智慧在书里面。让我们怀着感恩的心走进学术的殿堂,谦虚聆听专家学者的传授与分享。

国际班成员国际化——据悉,国际班主席为广州医科大学附属第一医院胸外科何建行教授、西班牙 Coruna 大学医院微创中心主任 Diego Gonzalez,另外邀请了欧洲胸外科学会前主席 Toni Leruit、意大利罗马大学医院胸外科国际最早开展非气管插管麻醉胸外科手术的 Eugenio Pompeo 教授、香港大学玛丽医院临床副教授兼港大深圳医院胸外科主管 Alan Sihoe 等等嘉宾,还有来自于英国,比利时,斯洛文尼亚,捷克斯洛伐克等 16 个国家约 100 名国内外学员(图1)。

新编“教材”等你拿——由何健行教授、Pompeo 教授,Diego Gonzalez 等参与编著的新书 Tubeless Video-Assisted Thoracic Surgery 也在开班首日发布和签售(图2)。就算没能来参加培训学习的,也可以通过微店买本“教材”回去好好研读。

图2. 新书发布签售会

 

To be an innovator or a follower, that’s a question

在任何一个领域,创新是进步的动力和源泉。但创新不易,而在医学领域创新尤其需要谨慎,因为在创新的另一端系着的是患者的健康甚至生命。所以,可能在这个领域更多的人愿意做 follower 而非 innovator。但是 Tubeless VATS 国际学习班的成员无疑倾向于选择 innovator,他们敢为人先,同时也强调手术安全、尊重病人选择、让病人获益。

何健行教授(图3A)在开幕致辞的时候说,平时很经常听到病人抱怨手术疼痛等问题,而 Tubeless VATS 手术除了追求手术的简单,更是寻求为病人排忧解难的极致方式;并且表示希望通过课程,让更多人讨论“无管”概念,让更多人理解这个概念、学会简单以达极致的手术技巧,更简单快捷地为病人实施手术。

据何教授介绍,“无管”微创胸腔镜手术是基于国际上在 2010 年出现的非气管插管麻醉下胸腔镜手术基础上,由广州医科大学附属第一医院胸外科发展完善而成。接受此类手术的患者,无须进行气管插管麻醉,术后无须留置胸管,无须留置导尿管,从而缩短住院时间,实现快速康复。部分简单胸外科手术甚至可以在 24 小时内出入院,从而革命性将部分胸外科手术进化为日间手术。何教授提到,中国没有家庭医生,也没有很好的当地医疗中心去跟进病人的康复状况,所以通常术后住院时间需要很长,而日间手术让病人可以在 24 小时内出入院,对中国的病人来说无疑是一大福音,意义重大,希望不远的将来能实施越来越多的日间手术。

对创新充满热情的人还有 Diego Gonzalez-Rivas(图3B),分享他们医院的非插管胸腔镜叶切除术时,他说平时最危险的话就是:“我们一直都是这样做的”。面对选择时,大家应该想想是走一条老路还是选择一些新的东西。Diego 给大家分享了多个手术视频,也肯定了非插管麻醉的好处:创伤更少、易于手术(术中更少阻碍和限制)、更少用药(不需要肌肉松弛剂),但是特别提醒大家:非插管肺叶切除手术,不是人人都可以做,需要专家级的胸腔镜外科医生和专家级的麻醉师合作。看来,在一项新技术诞生之时,follower 也不是人人都可以做的。

第二天的时候 Diego 做了非插管单孔手术中并发症的经验介绍,尤其是术中出血问题的处理,他说出血发生后最重要的就是保持镇静不要恐慌,第一步要压迫止血,然后残端缝合。做这样的手术前首先要尊重病人的选择,医生需要有丰富的经验和娴熟的技术,出现问题还可以转为插管手术,但最好还是预防并发症的发生。

Diego 引用达尔文的经典进化论还有苹果公司的广告语说道,“It is not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent that survives. It is the one that is most adaptable to change. Think different and think tubeless”。

Eugenio Pompeo (Italy) 教授(图3C)作为清醒手术领域的先行者,分享的话题是“无管清醒小手术:技术与结果”,总结了清醒手术具有缩短住院时间、减少手术费用、快速康复等优势,介绍非插管胸部手术手术步骤、适应症和禁忌症。他说非插管手术在亚洲国家明显增多,尤其是日本、台湾、中国大陆,但是医生们在作出新挑战的同时要高度警惕,热衷新技术也要注意手术安全性和适度。Pompeo 教授的未来前瞻是:无管清醒小手术会作为简单手术(如气胸/肺气肿)的标准手术,并且推进快速康复的理念,需要明确肺功能受损患者的手术指证,如肺减容术、肺大泡切除术等等,还要进一步探讨联合微创策略,包括非插管麻醉联合其他手术入路 如单孔、针镜和机器人和非插管麻醉肺癌手术的复发和生存率。

Toni Lerut (Belgium)教授(图3D)分享了胸部手术的发展进程和他在中国经历,他的印象是胸部手术在近 20 年快速前进,设备趋向高精尖,手术量惊人,医生们手术精湛,热情高涨,乐于发表并分享经验和知识并且寻求海外学习经历。

Tomaz Stupnik (Slovenia) (图3E)分享的是从传统的胸腔镜手术到单孔再到无插管的进化历程。他说医学科技和技术的进步有利于简化程序(减少步骤、减少手术工具的数量,减少手术时间或费用),降低失败几率,提高安全性,增加术者信心。当 VATS 从四孔进化现如今的单孔,有人质疑说单孔又是一个骗人的把戏,太危险,太难,对病人无益。真的是这样吗?Stupnik 说了登山者挑战艾格尔峰的故事。艾格峰北坡是全欧洲最陡峭崎岖的天险之一,1938 年 Anderl Heckmair 等人第一次成功从北坡登顶之前也有过尝试、失败甚至牺牲, 第一次登顶的人花了三天,但是 Ueli Steck 在 2015 年 11 月 16 日以 2 小时 22 分 50 秒的成绩,打破自己在 2008 年创下的艾格峰北壁速攀记录。Stupnik 认为胸外科的手术发展亦是如此。从人们眼中的不可能,变得越来越简单,不断发展、超越。

Alan Sihoe (Hong Kong) (图3F)分享 VATS 手术最新进展例如:用磁体把微型内视镜固定在胸壁内,不需要胸腔镜伤口也可以清楚看到胸内进行手术,新一代的外科机械人系统,只需要单孔也能做到精细手术,认为要达到最显著的改善,可能最有效的办法不是在手术室内,而是在手术前后的护理。微创手术不只给个别患者减少创伤,更重要的是可以让更多患者接受外科治疗,例如肺功能很差的患者、年纪大的患者。最近的临床证据表明:微创手术可能比传统手术更有效治疗肺癌。他还提出未来四个重要趋势:融入新科技、改善术前术后管理、改变“谁”和“何时”做手术、把握癌症学的理解。

马千里医生(图3G)介绍了 CT-3D 重建技术及其的优势:从依靠大脑重建到依靠电脑重建,病灶可以从任何角度清晰观察,图像通过密度和颜色调整可以简单明了地区分肺、血管、支气管、损伤,灵活设计切口和手术方法等等。认为 VATS 的未来趋势是:非插管、单孔、CT-3D 重建导航还有亚叶切除。

图3. 讲师风采

To be awake or not to be awake, that’s the question

Cesar Bonome (Spain) (图3H)演讲的是非插管单孔胸腔镜手术在麻醉方面的考虑。他说,麻醉方面需要局部麻醉的专家、气管管理专家、静脉麻醉专家(诱导)的合作,病例选择要分析动脉血气、气道阻力、身体状况,还要还要有精确的麻醉计划;术者必须是有经验、熟练(手术量够多)的胸腔镜手术的专家。相比较而言,全麻的特点是控制通气和出血、围术期稳定、安全,是胸部手术的标准;而不插管麻醉无需气道准备、较少气道直接接触但是有哦低氧和高二氧化碳血症、病人发生咳嗽和胸内活动等危险因素。他说“To be awake or not to be awake, that’s the question”。清醒麻醉的一些问题仍有待探究。

随后,广医的一批优秀医师也从各自专业的角度进行分享和交流,展现了广医医师风采。董庆龙(图4A)医生介绍了胸科麻醉的多元化,但是也强调个体化麻醉,根据病人具体情况为病人选择最合适的麻醉方式。梁丽霞(图4B)医生说到非插管利于在围术期尽可能减少各种治疗管道停留体内的时间,减少疼痛和并发症的发生,认为麻醉醉生与手术医生需要紧密合作。陈磊(图4C)医生分享的是自主呼吸下 VATS 手术的气道管理,认为自主呼吸麻醉的气道管理需要做到病人术前评估、病人呼吸的观察(呼吸动道、频率),注意预防低氧血症或/和高碳酸血症、正确处理出血和分泌物、声门上的气道损伤、术后肺不张等问题。刘辉(图4D)医生展示的是自主呼吸麻醉-气管肿瘤切除术,认为自主呼吸麻醉能保证术中通气安全,但术中存在容许性高碳酸血症;术后苏醒快、舒适、安静、无痛,但是医生需要对麻醉手术中可能发生的风险需要做好预案准备。李颖芬(图4E)医生在“VATS手术中的快速康复麻醉”演讲中介绍了多种种麻醉方式和策略。

图4. 广医医师合辑(一)

Non-intubated + Uniportal=Messi + Neymar?

学习班进程的第二天,殷伟强医生(图5A)也在前瞻中说到:需要开展进一步的临床对照研究,明确非气管插管麻醉与 Tubeless VATS 结合患者是否有更大获益,完善麻醉技术,减少呼吸运动,纵膈摆动对手术的影响。最大限度避免术中转麻醉。明确适应症,选择最合适的病人,进一步优化非插管麻醉与 Tubeless VATS ,使两者更好地结合。

陈汉章医生(图5B)分享的是胸腔镜袖式肺叶切除术与气管/血管重建的关键手术技巧。他提到:解剖/切除应该从易处着手,先易后难。徐鑫医生(图5C)的演讲是关于“间质性肺疾病肺活检”,总结其优点是简单,节省时间、无胸管、节省费用,但仅仅适合特别案例。刘君医生(图5D)对未来胸部手术的发展预测大方向是:高难度手术、肺/心肺联合移植、生物 3D 打印重建;小方面则在于外科快速康复技术、亚肺叶切除、肺癌早期诊断。邵文龙医生(图5E)展示的是自主呼吸麻醉下纵隔肿瘤切除术,通过给一个 44 岁男性病人切除食管巨大平滑肌瘤的手术视频,与大家共同探讨学习。张鑫医生(图5F)通过自主呼吸麻醉 VATS 胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的视频展示手术细节。

Hasan Fevzi Batirel (Turkey) (图6)说单孔切除首先是从思维意识上的一大转变,可以看到科技的进步,胸腔镜手术在围术期的效果更好,但是做这个手术时还是要做最坏的准备:裂隙或血管周围组织的发炎、淋巴结、弱血管壁、肺气肿等等,事先要有充分的考量和准备。

来自深圳人民医院的王光锁医生(图7)分享他们医院单孔胸腔镜肺段切除肺小细胞癌的经验。他说单孔手术结合 3D 就像看着视频录像做开放手术,比三孔双孔更易学,更少创伤、疼痛,减少免疫功能紊乱,并且给大家推荐了一些手术秘诀:组织分离技术:双关节小头组织分离钳,提高分离效率和安全性;直角钳技术提高可转头直线切割器的转头角度;肺裂电灼分离技术能更好保护肺功能、更经济因为减少 2-4 stapler/case、更精准,便于识别各种变异。总结了小型肺癌单孔肺段切除需要考虑的五个关键点:孤立性肺结节的位置、手术的安全范围、肺段段间平面的区分和划分、是否需要系统性淋巴清扫、什么时候需要转向肺叶切除。

李树本医生(图5G)的演讲话题是“自助呼吸麻醉针镜单孔肺减容术(LVRS)”。他从 Who, why, what 三个方面展开论述。自主呼吸麻醉最大获益者是那些可以从逃脱肌松弛残余效应中获益的患者和肺功能差但是同时满足膈肌肌电生理正常触发的患者。至于为什么开展自助呼吸麻醉针镜单孔肺减容,该领域的先锋者 pompeo 教授团队最早完成并且证实自主呼吸麻醉肺减容术是安全的有益的,同时这也是为了尽量减少气管插管的损伤和全身麻醉的副作用,争取快速康复。而且自主呼吸麻醉针镜单孔肺减容术相关适应症和禁忌症与传统肺减容术一致。自主呼吸麻醉与单孔胸腔镜技术是可以优化与组合的,李医生认为这是必然的自然演进,不算是一项革新。自主呼吸麻醉与单孔胸腔镜技术的组合就像梅西和内马尔的组合让巴塞罗那队所向披靡,其前景也是无可限量的。

图5. 广医医师合辑(二)

图6. Hasan Fevzi Batirel (Turkey)

图7. 王光锁医生演讲

 

(图8)课程第三第四天,学员分成 13 组先后在手术室学习观摩,其余时间继续在会议室观看视频。第四天为手术网络全球直播,期间,手术直播关注度创历史记录。此次直播信息由 AME 协助传达至 1 万 3 千名外科医生,2340 多名胸外科医生接收并阅读,其中 170 名点击关注直播。分布的国家和地区包括:UK, China, USA, France, Germany, Japan, Hongkong, Taiwan, Korea, The Netherlands, Brazil, Italy, Spain, India. 另外,会议方更组织国内不同中心组织观摩学习。


图8. 手术观摩与全球直播

 

会议最后一天,学习班安排了这两天接受手术快速康复的病人,与医生、学员进行交流。大会还邀请了国内著名专家姜格宁教授、陈克能教授、王群教授以及李印教授汇报国内其他中心胸部微创手术的进展和经验。至此,为期 5 天的学习班落下帷幕。

图9A. 王海峰(姜格宁团队)同济大学附属上海市肺科医院胸外科

图9B. 陈克能教授 北京大学肿瘤医院

图9C. 王群教授 上海中山医院胸外科

图9D. 李印教授 河南省肿瘤医院

 

首届 Tubeless VATS 国际学习班愉快的学习之旅已经结束,让我们共同期待明年的相聚。或许很多今年尚无法解答的疑难,明年就有了答案,明年亦会有新的问题和挑战。譬如登山者可以不断挑战,创造纪录,医生学者们也可以在追求“极致”的前面加一个“更”字。

 

文|陆小雁,科学编辑,AME出版社。

 

首届 Tubeless VATS 国际学习班

doi:10.3978/kysj.2014.1.1466

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