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胃癌诊疗:中国视角|AME《胃癌》连载004

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Authors : Hiu Yan Wong 1 , Thomas Yau 1,2

1 Department of Medicine

2 Department of Medicine Surgery, Queen Mary Hospital, Hong Kong

 

1 胃癌在中国

胃癌是一种异质性疾病,其地域差异很大。虽然全球胃癌发病率正在下降,但与西方相比,亚洲仍非常普遍(1)。中国是胃癌发病率最高的国家之一,全世界所有胃癌新发病例的40%以上在中国(2)。胃癌是中国癌症的第三大死因(3)。

胃癌患者的结局和治疗应答也存在地区差异。在一项比较纽约纪念斯隆-凯特林癌症中心胃癌患者(n=711)与韩国胃癌患者(n=1,646)的研究中,校正所有已知因素后,韩国患者疾病特异性生存率明显更佳(HR =1.3;p=0.05)(4)。同样一线化疗联合贝伐单抗治疗晚期胃癌Ⅲ期临床试验——AVAGAST试验显示,亚洲患者预后优于美国人;然而,在化疗的基础上加入贝伐单抗仅延长美国患者的生存期(5)。至于全身性治疗胃癌的安全性,8项亚洲的和17项西方或国际性的临床试验Meta分析表明,地域(亚洲vs.非亚洲)为独立的预测因子,亚洲临床试验3~4度中性粒细胞减少和腹泻的发生率更低(6)。

有一种假说认为流行病学和患者结局的地域差异可通过不同的肿瘤生物学和病因学来解释。许多的基因多态性,包括DNA修复基因XRCC1,被发现与中国人群胃癌风险相关(7-10)。其他研究表明中国和世界其他地区的癌基因突变患病率存在差异。例如,RAS基因突变在西欧和日本罕有报道,而其在中国的患病率高达30%(11-13)。PIK3CA突变的患病率在中国人群中比普遍报道低得多(14)。此外,正如比较非洲和英国患者的研究一样,也存在跨越地域起源的胃癌遗传不稳定性模式差异(15)。

幽门螺旋杆菌(H. pylori)感染的高患病率和当地流行的基因型高度致癌性(16)在中国具有特别的病原学意义,并与地域差异有关。中国一项随机安慰剂对照一级预防试验表明,虽然根除组和安慰剂组胃癌总发病率在7.5年中相似,但基线时无癌前病变的健康携带者亚组根除幽门螺旋杆菌后进展为胃癌患者的人数减少(17)。中国幽门螺旋杆菌患病率降低与胃癌发病率降低之间的关系在一项流行病学研究中也得到了报道(18)。

其他环境因素如生活方式、饮食和社会经济地位在胃癌的发生中同样也发挥了作用。中国是世界上最大的烟草生产国和消费国,目前拥有超过3亿名吸烟者(19)。一项Meta分析显示,中国人群胃癌风险与吸烟显著相关(20)。保留下来的中式饮食风味、高盐、油炸食品和热汤、某些维生素和微量元素低摄入与胃癌的风险相关(21)。与此相一致,营养膳食补充剂如维生素C、硒、胡萝卜素等对中国人而言能预防胃癌(22,23),但对高加索人群无效(24,25)。

另一方面,部分可感知的胃癌的地理差异,可能仅与不同胃癌亚型患病率和其不同预后的地域差异有关。虽然近端肿瘤在工业化国家多见,肠型肿瘤在亚洲多见,但尚无证据表明特殊亚型患者结局存在地域差异(26)。不同的患者结局也能以人群筛查方案的变异来解释;在肿瘤诊断方面,通常韩国发现的肿瘤与美国相比处于更早期(4)。

总之,中国人群的胃癌不同于西方,是显著的健康负担。此外,目前还没有国际公认的标准治疗方案,各国临床实践差异很大。因此,需要有针对中国人群的最新指南。中国卫计委胃癌诊断和治疗专家组:胃癌诊断与治疗中国指南(2011版)(“中国指南”)及时发表在最新一期 Translational GastrointestinalCancer 上(27)。中国指南在科学领域提供了全面的解释,在此将强调几个关键点。

2 手术和辅助治疗

扩大(D2)淋巴结清扫作为标准手术被中国指南推荐用于可手术的胃癌,局限于黏膜或黏膜下层且无淋巴结受累的早期疾病除外。虽然D2清扫在亚洲被认为是标准治疗,但其作用在西方存在更多争议,因为既往试验表明,与D1清扫相比,D2并未显示出任何生存优势(28-31)。然而,一项最近的荷兰试验长期随访结果表明,与D1手术相比,D2手术疾病相关死亡率更低(32)。鉴于西方国家的其他报告证实,在有经验的中心进行的D2手术具有更好的结局(33-35),最新的西方指南目前推荐将D2清扫作为胃癌的标准手术(36)。

目前西方国家使用的辅助治疗,包括围手术期化疗(37)或术后放化疗(38),在D2手术成为标准前已建立。不太积极的手术可解释更密集的辅助治疗的获益。另一方面,亚洲试验表明,术后化疗作为辅助治疗有效 (39,40)。此外,韩国一项比较D2术后化疗联合或不联合放疗的研究表明,增加放疗并未显示出结局改善(41)。这一发现支持基于手术(D2 vs. D0/1)水平的辅助治疗选择,详见中国指南。

3 晚期疾病的全身性治疗

全身性治疗晚期胃癌,包括化疗和靶向治疗,在东西方的情况相似。尤其是在Ⅲ期临床试验ToGA中,曲妥珠单抗联合化疗可显著改善人类表皮生长因子2(human epidermal growth2,HER2)阳性晚期胃癌患者应答、无进展生存期和总生存期,HER2阳性被定义为免疫组化(immunohistochemical,IHC)染色3+或荧光原位杂交(fluorescence in-situ hybridization,FISH)阳性(42)。最大获益见于HER2高水平表达者,包括IHC3+或IHC2+且FISH+。胃食管结合部(gastroesophageal junction,GEJ)癌HER2阳性率高于胃癌,肠型阳性率高于弥漫型(43)。虽然亚洲GEJ癌比例低、组织学弥漫性比例高(6),但有趣的是欧洲国家平均HER2阳性率与亚洲国家相似(44)。迄今为止,曲妥珠单抗是被美国(45)和欧洲当局(46)批准的第一个也是唯一一个胃癌靶向药物。这表示在HER2过表达的晚期胃癌中与顺铂和卡培他滨或5-氟尿嘧啶联合可作为一线治疗;欧洲和中国指南均要求IHC3+或IHC2+且FISH+的HER2强表达。

然而,治疗晚期胃癌的其他靶向药物研发进展缓慢。在Ⅲ期临床试验AVAGAS中,贝伐单抗联合化疗并没有获得总生存期(OS)获益(5);最近REAL-3研究结果以摘要形式报道,称帕尼单抗联合化疗总生存期(OS)劣效(47)。其他药物的数据仍未发表。目前,缺乏针对特定的富含合理分子靶点患者人群的前瞻性生物标志物驱动的临床试验。胃癌在流行病学和生物学上以人群为基础的差异要求在未来的生物标志物和临床研究中进行国际合作。

 

4 替代疗法

中国指南将中医(traditional Chinese medicine,TCM)作为胃癌支持治疗的一部分。中医是一个完整的体系,包括中药、针灸、推拿、食疗和气功(48)。使用中医治疗各种疾病包括癌症在中国已经有很长的历史。人们认为中医可引起潜在的获益,如减少化疗和放疗副作用、改善患者免疫功能、提高常规癌症治疗效果(49)。

尽管有许多关于中医治疗癌症的个案报告和病例系列报道(48,50),但仍然缺乏大样本设计良好的临床试验。然而,最近一项使用或未使用中医治疗的399例晚期胃癌患者的报道(51)代表着越来越努力科学性地研究中医。此外,中国政府已批准部分中药用于癌症治疗(49)。因此,中医将继续在中国发挥独特作用。

 

5 结语

中国指南满足了胃癌诊疗的个性化推荐需求。这有助于唤醒中国社会的胃癌意识并规范中国的临床实践。

 

致谢

 

声明:作者声称无任何利益冲突。

 

译者|仝欣,上海市嘉定区中医医院

 

以上为您介绍的是中国视角下的胃癌诊疗,下期将为您连载《地球上的第一步:试验性的一小步,人类抗癌治疗的一大步》相关章节的内容,敬请期待!

 

 

往期精彩连载

doi:10.3978/kysj.2014.1.1431

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