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AME特邀来稿|单孔胸腔镜肺切除手术培训:英国经验

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:诸多外科培训项目时间较短,对学员来讲,掌握复杂腔镜肺切除手术所必需的外科技巧,着实具有一定挑战性。而随着单孔全胸腔镜技术的广泛应用,亟需对手眼协调的技巧强化培训以达到原有的良好效果。来自英国纽卡斯尔大学弗里曼医院心胸外科、外科医师培训协会荣誉秘书 Philip J. McElnay 医师和英国皇家布朗普顿医院胸外科 Eric Lim 医师在此分享英国的胸外科培训经验。他们推荐诸多方式帮助学员强化外科必备技巧,详见下文。

 

培训需求

 

通过访问国际性腔镜中心,学习新技巧和方法并不少见。在英国,也没有什么特别。很多机构里有访问学者和培训学员,他们向资深专家取经学习。目前,最常见的培训需求便是胸腔镜肺叶切除,越来越多的,特别是单孔胸腔镜手术,包括单孔肺叶切除、肺段切除、全肺切除以及袖式切除。

 

在欧洲,英国,可能还有世界好多国家(美国可能例外),外科手术数量往往不足以满足低年资医生的训练需求,从而熟练开展腔镜肺切除手术。世界范围内开展腔镜肺叶切除的胸腔镜外科医生比例仍然较低,英国和爱尔兰心胸外科学会报告,2013-2014 年度仅 30% 医生开展微创手术。普遍开展培训同时需要考量患者的安全。一些培训项目认为,3 到 4 孔手术,与单孔手术共用 3-4 cm 切口相比,因前者“共享”胸腔,安全性能更高,培训学员机会更大。因此,很多低年资医生很希望参加这样的观摩班,期待能将这些技巧“学到家”。但是,对于一些需要相当娴熟技巧的手术,仅仅参观不足以使学员掌握必需的技巧。但实际上,有很多方法可以帮助学员逐渐掌握这些技巧,成为一名出色的微创外科专家。

 

a) 使用X箱(或游戏机)

你应该适应在 3 维空间操作而观看 2 维显示器,这非常类似于电子游戏。很多文章支持两者之间相关性,虽然大部分为腹腔镜技术,但其实胸腔镜外科大同小异。最合适的是真人枪杀射击游戏,特别是当从垂直水平斜向一边时,比如“上”在左,“下”在右,等等。沿水平方向倾斜时需要移动手臂,与镜头方向一致,必不可少。做不到这一点,你总会觉得在手术过程当中踉踉跄跄。反复训练,享受打游戏的感觉。

 

b) 模块化进程

80 和 90 年代成长起来的学员,模块化进程概念并不陌生。计算机游戏深谙此道。当你打新游戏,如果从 20 级开始,你极可能挣扎、绝望,到最后放弃。但如果从1级开始,通过不断掌握新技巧,当打到 20 级时,你就不会觉得绝望了。打游戏的心路历程同样适用于外科手术。通过学习、不断循序实践每一个手术的各个环节,比直接进入复杂步骤,更加激励人心。对低年资学员来讲,关注手术的每一个步骤,比如,置入腔镜穿刺器,关闭切口,扶镜,激发直线切割器。随着每一个技巧最终成为习惯性动作,高级别学员在手术过程会感觉愈加舒服,从而集中精力学习如何独立进行手术。

 

c) 弄个真箱子,让它成为你的游戏机

把镜头放在箱子里,与朋友反复训练。最好用高端镜头,比如 Stortz Endochamelon,无需挪动镜头,即可监视整个胸腔。购置一批内镜器械,反复练习,比如放置橡皮块和一些小物件。可能的话,设计小的障碍物,便于更好理解调整角度从固定点(如某切口)到达指定位置。的确,现在很多医院或科室有“模拟训练箱”,训练机会更多,更方便,及时与主管部门沟通,安排常规训练。

的确,拥有“虚拟现实”模拟器,帮助学员反复实践合适的手术如肺叶切除。但是,首先掌握基本技巧如方位感、器械操作、深度感,意识到模拟器缺乏触觉反馈,同时,需要明白,训练过程允许试错,真实世界,却不可随心所欲。

 

d) 理解直线切割器如何使用

与切割器厂家代表联系,询问切割器如何操作,使用规范以及出现故障时的安全举措。刚胸开始接触腔镜外科手术可能会使你心神疲惫,你不得不集中精力保证手眼协调,直到动作娴熟。理解直线切割器如何使用不仅助力如何安全操作,还有助于保存精力,实施更具挑战性的步骤。

 

e) 担当手术助手

掌握上述技巧(a-c),你就会成为一个好助手。了解手术及步骤,可能使你集中精力做最好的助手。有很多方式帮你做到这一点,观看 Youtube,阅读参考书,跟你前边的医生交流,使用很多 APP。你应当与主刀一起思考、操作,而非单纯扶镜头。很明显,如果学员看别的地方(操作视野不在显示器中心),不可避免“惹恼”主刀医生。更糟糕的是,操作视野完全不在显示器上(学员视线离开显示器,看或与器械护士聊天或者完全迷失方向,找不到视野),这种情况提示你应该回到 a 和 b。

 

f) 手术操作

你是个好助手,可以与主刀一起操作,你便可以开始训练腔镜肺叶切除了。“操作”阶段的关键是持续学习。有经验的外科医生经过多年历练形成高度协调的技巧,即便极小的建议(比如,如何扶镜,操作平面...),往往会使操作明显流畅起来,更快顺利完成。

 

g) 观摩其他医生操作

现在是时间观摩他人操作了。理解操作技巧和面临的困难,跟专家学习达到新的认知水平。观摩患者体位、切口位置、器械摆放、医生站位和换位以及团队互动。仅经显示器观摩手术无异于在 youtube 上观看视频,而在手术室远非如此。

 

h) 持之以恒

没有天生出色的外科医生,唯有辛勤的付出和投入,甚至大部分时间在手术室外。祝你好运!

 

作者|Philip J. McElnay1, Eric Lim2*

1.英国纽卡斯尔大学弗里曼医院心胸外科。2.英国皇家布朗普顿医院胸外科。

译者|王光锁,暨南大学第二临床医学院,深圳市人民医院胸外科,外科学博士,主任医师,硕士研究生导师,副教授。先后赴德国杜伊斯堡-埃森大学、西班牙拉科鲁尼亚大学、香港中文大学威尔斯亲王医院、美国哈佛大学学习研修。

作为对单孔技术发展一个较为全面的阶段性总结,AME 出版社即将出版《单孔胸腔镜手术》(Uniportal VATS)一书,邀请国内外单孔胸腔镜技术的开拓者,包括来自上海中山医院的谭黎杰教授、华西医院的刘伦旭教授、福建协和医院的陈椿教授、广州军区总医院的乔贵宾教授、西班牙的 Diego Gonzalez-Rivas 教授、意大利的 Gaetano Rocco 教授、Federico Venuta 教授、Luca Bertolaccini 教授,英国的 Alessandro Brunelli 教授,台湾的 Chia-Chuan Liu 教授,香港的 Alan D. L. Sihoe 教授、 Calvin S.H. Ng 教授,对单孔胸腔镜技术的理论与实践进行探讨,共同分享世界各国所进行的单孔胸腔镜技术经验,领衔未来单孔胸腔镜技术的发展潮流!

 

点击链接,查看英文原文:http://www.atmjournal.org/article/view/8408/9143

doi:10.3978/kysj.2014.1.1424

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