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AME心外科专栏|TAVI:经股动脉与经心尖入路

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

编者按:心外科一直以来都是外科界的重头大戏,无论是前沿热点还是术式改进都备受关注。AME 旗下亦有多本期刊紧扣心胸外科前沿发展,时刻关注热点话题,如:Journal of Thoracic Disease(简称JTD,《胸部疾病杂志》),Annals of Cardiothoracic Surgery(简称ACS,《心胸外科年鉴》)。【心外科专栏】将与读者分享心外科领域新进展,希望于君有益,于患者有益。

引言

TAVI是一种新兴可行的传统AVR的替代治疗方法,用于治疗有严重主动脉瓣狭窄症状却因高风险不能手术的患者。对这项新技术的全面综述最近作为“专家共识文献”已被发表(1)。但是该文献未说明经心尖TAVI对经股动脉TAVI的相对优点。入路的选择很大程度上取决于主髂动脉和股动脉血管的质量和粗细,以及是否可通过大型号的导管。经股动脉和经心尖入路比较的相对优点仍在不断变化。本文中,我们对高危或不适合手术的严重主动脉瓣狭窄病人TAVI结果进行综述,重点比较经心尖与经股动脉TAVI的疗效。

据估计全球已有四万多名患者行TAVI,文献已发表超过五千例的数据(1)。虽然这些数据大部分来自注册登记研究和其他观察性研究,但是仍有一个经导管植入Edwards SAPIEN瓣膜的前瞻性、多中心、随机对照研究的临床结果(2-5)。这项研究被称为PARTNER研究,包括有严重主动脉瓣狭窄症状的两组患者:A组被视为传统手术高风险, B组被认为无法手术。

PARTNER研究

PARTNER队列B组(n= 358)的数据支持TAVI比标准的外科治疗更使患者受益(2,4)。无法手术的患者归入经股动脉TAVI或标准治疗(包括对大多数患者实施球囊瓣膜成形术)。TAVI组早期(30天)死亡率较高,但这种差异无统计学意义。中风发生率TAVI组显著高于标准治疗(30天分别为6.7%和1.7%)。TAVI组血管并发症和出血也很常见。术后一年的死亡率TAVI比标准治疗显著降低(30.7%比50.7%)。术后两年,TAVI与标准治疗死亡率分别为43.4%和68%。TAVI患者中度至重度瓣周主动脉瓣返流率为11.8%。PARTNER队列B组患者行TAVI的死亡率比“标准”疗法低,这与其他已发表的观测研究结果是一致的。因此尽管TAVI中风和其他手术相关并发症发生率较高,但是却大大提高了患者的生存率。

PARTNER队列A组(N=699)将TAVI与AVR进行比较(3,5)。该组为高风险患者,但可行手术治疗。手术和TAVI的30天死亡率(3.4%比6.5%),1年死亡率(24.3%比26.8%)和2年死亡率(33.9%和35%)无统计学差异。早期中风发生率TAVI比瓣膜置换术高(分别为5.5%和2.4%,30天)。 TAVI早期血管并发症高(11%比3.2%),而瓣膜置换术围手术期出血率高(19.5%比9.3%)和新发房颤多(16%比8.6%)。 PARTNER队列A组的主要终点是1年全因死亡率,在这方面TAVI不劣于AVR。

PARTNER研究以及一个相关的大的注册研究显示TAVI比标准的外科手术有明确和显著的生存获益。对于高风险可手术治疗的患者,PARTNER队列A组显示与AVR相比,TAVI的早期生存率并不逊色。大多数患者出现较好的临床疗效,改善了功能状态和提高了生活质量。尽管TAVI并发症发生率相对较高,但它却是极高风险或不能手术患者的一种替代治疗。TAVI的植入技术和最佳入路的问题仍悬而未决。下面我们回顾了7篇对比经股动脉和经心尖入路预后的文献(6-13)。

TAVI的经股动脉和经心尖入路

对比经股动脉和经心尖入路的研究包括了近5000名患者(6-13)。其中的五个研究总结了Edwards SAPIEN瓣膜。我们以从PARTNER研究获得的信息作为背景评估经股动脉和经心尖入路。我们发现不同报告之间结果的比较受患者选择、风险状况和合并症的限制。

死亡率

PARTNER研究中经心尖比经股动脉入路30天的死亡率高(3)。表1中我们总结的文献报告显示出了类似的趋势。两个较小规模的研究比较经心尖及经股动脉入路显示死亡率的差异均无统计学意义(6,10)。四个更大规模的研究(7,8,11,13),没有报道存在统计学差异,但是其中的三个研究(8,11,13)发现经心尖的死亡率几乎是经股动脉入路的两倍,呈现出差异。在第五个研究报道中,股动脉入路比“非股”入路的死亡率显著降低(5.5%比10.7%),其中85%的患者行经心尖入路(12)。因此,经心尖比经股动脉入路早期死亡率高。但是必须认识到两种入路患者之间合并症的不同可能会导致死亡率的差别。

脑卒中

在7项经股动脉和经心尖入路对比研究中,整体中风发生率低于PARTNER研究和TAVI注册登记报告结果类似(表2)。比较经股动脉和经心尖入路数据时,经股动脉入路中风的发病率(2.4-6%)要略高于经心尖入路(0-4.4%)。在其中的两个研究报告中没有看到这种趋势(12,13)。同样,在PARTNER研究中也没有报道经股动脉入路比经心尖入路中风发生率高(3)。

血管并发症

不同的研究对血管并发症的定义并不一致,使得准确地比较血管并发症发生率较困难,如表3所示。例如一些研究定义为“入路并发症”(7),而大多数研究报告定义为“血管并发症”。有些研究将出血归为入路并发症。然而每个研究的血管并发症发生率,经股动脉入路(5.5-28.4%)均高于经心尖入路(2.4-8%)。PARTNER研究和注册登记研究报道的血管并发症的发生率相近(表3)。

主动脉瓣瓣周漏

一些研究报告TAVI术后主动脉瓣瓣周漏(中度和重度)发生率较低,约为2%(8)。其他研究者报道的发生率相当高,经股动脉入路15.6-22%和经心尖入路9-21%(10,12)。两个大型研究(12,13)中,经股动脉入路主动脉瓣瓣周漏的发生率较高。看来如果存在主动脉瓣返流发生率的差异,这两种入路之间也很少会有差异。但是主动脉瓣返流的差异可能与不同瓣膜有关。主动脉瓣返流是会对生存产生重大影响的一个并发症。

植入起搏器

PARTNER研究报道高度房室传导阻滞需要植入心脏起搏器的患者约占3.4-3.8%(2,3)。比较经股动脉和经心尖途径的研究表明需要植入心脏起搏器在经股动脉入路患者中占1.8-15.2%,在经心尖入路患者中占3.4-13.6%。在注册登记研究中起搏器植入率更高(Edwards SAPIEN瓣膜约2-8%,Medtronic Corevalve瓣膜约19-42%)(1)。因此,似乎经股动脉和经心尖入路起搏器植入率没有统计学差异,但植入瓣膜的类型可能会影响围手术期心脏起搏器的植入率(13)。

其他并发症

TAVI术后约10-20%的患者需要输血,但似乎出血并发症在经股动脉和经心尖入路之间只有相对较小的差异。经心尖入路出现肾功能衰竭需要透析的比例高于经股动脉入路。经股动脉入路栓塞并发症只是稍高于经心尖入路。应该认识到,这些微小的差异没有被统计学验证。

评论

尽管存在较高的中风风险,但是选择合适的有症状的严重主动脉瓣狭窄高风险患者,TAVI的生存获益(长达两年)与常规主动脉瓣置换术相当。本文我们把重点放在经股动脉和经心尖TAVI的相对有效性和并发症上,经心尖入路的死亡率似乎比经股动脉入路高,肾功能衰竭需要透析的比例也更高;与此相反,经股动脉入路的中风、栓塞以及各种血管并发症较常见。在缺乏随机对照研究的情况下,现有研究对经心尖和经股动脉TAVI之间真正差异的分辨力显然受到了病人选择性偏倚的限制。

几乎所有的医生都认为经股动脉入路,因为其创伤小、避免手术切口的优点,应作为首选方法。当周围血管条件不够时,可选择经心尖入路的方法。因此选择经心尖入路的患者,通常更可能发生播散性血管病变,死亡和并发症的风险也会增加。

随着经验不断的积累,优良瓣膜、较小输送鞘的发展,TAVI围手术期并发症的减少指日可待。目前的文献并不能明确TAVI入路的孰优孰劣。需要认识到TAVI高风险组的患者约一半的死亡原因是非心源性的,TAVI技术以外的因素是重要的。多学科的协作、病人选择的提高和技术的进步将推动这个有前景技术的安全应用。

附录

本文所​​讨论的技术包括瓣膜植入(TAVI),而不是瓣膜置换(TAVR)。因此,我们使用“植入”这个术语(14)

致谢

申明:作者申明没有利益冲突。

作者|William H. Gaasch Gaasch 1 , Richard S. D’Agostino 1

1 Departments of Cardiovascular Medicine and Cardiothoracic Surgery, Lahey Clinic, Burlington Massachusetts, USA

译者|林泽邦,中山大学第一附属医院心脏外科

审校|郑帅,北京安贞医院心脏外科

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1375

 

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