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AME心外科专栏|AVR与TAVI:病例选择

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

编者按:心外科一直以来都是外科界的重头大戏,无论是前沿热点还是术式改进都备受关注。AME 旗下亦有多本期刊紧扣心胸外科前沿发展,时刻关注热点话题,如:Journal of Thoracic Disease(简称JTD,《胸部疾病杂志》),Annals of Cardiothoracic Surgery(简称ACS,《心胸外科年鉴》)。【心外科专栏】将与读者分享心外科领域新进展,希望于君有益,于患者有益。

 

引言

 

常规体外循环(CPB)下行AVR因为可以缓解症状、提高远期生存率,已经成为治疗严重退行性主动脉瓣狭窄患者的首选方法(1)。手术干预以标准化指南为基础,常规AVR疗效好,尤其对低风险患者(2-4)。最近公布的数据显示,即使对八十岁的老年患者手术治疗效果仍然良好(5-7)。然而,由于有相当数量症状严重的老年主动脉瓣狭窄患者常有明显的合并症,使得常规体外循环下AVR围手术期发病率和死亡率较高。因为高龄及其他重大合并症,相当数量的主动脉瓣狭窄患者不能进行外科手术(8,9)。对此类患者治疗方法是有限的,药物治疗和球囊瓣膜成形术的生存率都不高(9)。因此TAVI已发展成为这些患者的替代治疗方法(10-16)。自第一例经股动脉TAVI(14)和2006年第一例非体外循环下成功使用Cribier-Edwards球囊膨胀瓣膜(Edwards Lifesciences, Irvine, California, USA)行经心尖TAVI报道以来(15,16),TAVI技术和手术取得了巨大的进步(17-24)。TAVI的临床应用范围也显著扩大。TAVI病人的选择标准在不断地变化,而各心脏中心的选择标准也大相径庭。

 

传统AVR与TAVI的比较

 

高风险不适合手术的患者

 

许多发表的文献证实,TAVI作为一种替代治疗可能会使有症状但“不适合手术”的主动脉瓣狭窄患者显著受益。报道显示“不适合手术”的患者TAVI术后30天死亡率通常<10%,1年生存率从65%到80%不等。在EuroSOURCE注册登记研究中,极高危患者(EuroSCORE≥40%)经心尖和经股动脉TAVI的1年生存率分别为59.2%和72.5%(25)。我们的研究表明不适合手术的高危患者经心尖TAVI治疗后1年、2年和3年的生存率分别为71.9±5.5%,66.3±6.4%和58.0±9.5%(26),类似不适合手术的患者接受保守治疗后1年、2年和3年生存率分别约为50%,25%和10%(27)。PARTNER队列B随机试验招募高风险不适合手术的严重主动脉瓣狭窄患者,整体STS得分为11.6±6.0%(28)。因为存在STS评分无法解释的因素,因此相当比例的患者被认为不适合AVR手术。这些因素包括患者有瓷化主动脉、胸部放疗、严重的胸廓畸形、氧依赖的呼吸功能不全和疲劳。TAVI(除外经股动脉TAVI)30天的死亡率为6.4%。TAVI和标准外科手术1年Kaplan-Meier全因死亡率分别为30.7%和50.7%(28)。随访两年,TAVI仍然表现出良好的疗效,整体生存率为56.7%,标准外科手术则为32.0%(29)。PARTNER(经导管主动脉瓣膜置入)和许多其他非随机研究的结果是令人鼓舞的,因此美国FDA和加拿大卫生福利部批准SAPIEN瓣膜可以作为商业用途用于有主动脉瓣狭窄症状但不适合手术的患者。

 

高风险患者

 

一般情况下,STS分数>10%或EuroSCORE> 20%被认为是高风险患者。在欧洲SOURCE注册研究中,logistic EuroSCORE为20-40%的患者经心尖和经股动脉TAVI治疗1年的Kaplan-Meier生存率分别为73.5%和83.5%(25)。我们使用以16例术前病人特点的logistic回归模型为基础算得的倾向性评分来分析比较极高危但仅行常规AVR的一组患者(46例)和另一组行经心尖TAVI的(46例)患者。AVR和TAVI两组围手术期死亡率、脑血管意外、切口感染、因出血再次手术及术后住院时间之间没有显著差异(30)。在PARTNER队列A中AVR高风险患者,经股动脉和经心尖TAVI组30天的全因死亡率为3.4%,而AVR组为6.5%(P=0.07)(31)。TAVI组患者30天主要血管并发症更高(11.0%),相比AVR患者为3.2%(P<0.001)(31)。TAVI组1年的全因死亡率为24.2%,AVR组26.8%(P=0.44)(31)。PARTNER队列随机试验2年随访结果也支持AVR高风险患者使用SAPIEN瓣膜治疗,TAVI和 AVR的生存率分别为66.1%和65%(32)。这些数据表明,在高风险的患者中TAVI与AVR效果类似,尽管TAVI的长期结果尚未确定。学术界目前普遍认为在高风险患者中,TAVI是AVR合理的替代治疗方法,而且可能在特定患者中比AVR更有优势,特别是年龄> 80岁、病态肥胖、小主动脉瓣环、严重的慢性阻塞性肺病、升主动脉钙化、再次手术及脑血管疾病患者。在较年轻(尤其是<65岁)的高风险患者,因TAVI未知的瓣膜使用寿命和较高的瓣周漏发生率,可首选AVR治疗。目前对衰败的生物瓣膜行经导管瓣中瓣植入的经验和随访仍然极其有限。

 

中等风险患者(STS 5-10%)

 

目前并无在中等风险患者中直接比较TAVI和AVR的研究。一项单中心报告显示,中度风险的患者(年龄80±5岁)30天的死亡率为2.4%,中风率2.4%,脑血管及心脏主要不良事件(MACCE)率为5.9%,心脏起搏器植入率21.4%,而EuroSCORE和 STS预测死亡率分别为12.6±6.5%和5.0±2%(33)。TAVI的围手术期死亡率和发病率可能更高,至少不会好于传统的AVR(34)。最近胸外科医师协会国家数据库的一项研究提供了过去10年中108,867名患者的结果。2006年总死亡率为2.6%,中风率为1.3%。八旬老年患者的手术死亡率在2006年已下降至4.5%(34)。在另一项研究中,中等风险老年患者(年龄≥80岁)30天的死亡率和中风率均为0%,而STS计算仅行传统AVR手术的预计死亡率为6.0±3.4(35)。目前有限的研究结果也并不支持对于中等风险需行AVR的患者行TAVI会有更低的早期死亡率和中风率。此外,尚无中长期TAVI研究结果。中等风险的患者,特别是年轻患者(<65岁)是否行TAVI还需要进一步研究。

 

低风险患者(STS <5%)

 

迄今为止,在低风险患者中还没有研究直接比较TAVI和AVR。有证据显示低风险的患者仅行AVR围手术期死亡率和并发症发生率都非常低。一份报告显示小于80岁的患者30天的死亡率和中风率均为0%,而STS估计的死亡率为2.9±3.0(33)。2006年的STS数据库显示小于60岁的患者AVR死亡率<1.0%,60-70岁的患者为1.3%;小于60岁的患者中风率<0.5%,60-70岁患者<1.0%(34)。目前在低风险患者中,TAVI的近远期预后并不比AVR更好。此外,经导管置入的瓣膜并不比外科瓣膜耐用。当前传统的AVR仍然是低风险主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方法。

 

TAVI的候选患者

 

TAVI应被视为手术,而非一个简单的操作。治疗主动脉瓣狭窄需要一个多学科的团队,包括心脏内科医生、心脏外科医生、超声专家和麻醉师,合适的病人以及专用的安全的手术室。选择合适的患者非常重要的,以确保主动脉瓣狭窄患者获得最佳的治疗。病人是否适合TAVI,应考虑以下标准。

 

确诊主动脉瓣狭窄

 

根据2008年美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南(36),定义严重主动脉瓣狭窄的标准包括主动脉瓣口面积<1.0 cm2,主动脉瓣跨瓣压差>40 mmHg或主动脉瓣口血液流速>4 m/s。某些情况下尽管主动脉瓣口面积>1.0 cm2,但主动脉瓣口面积指数<0.6 cm2/m2也被视为严重主动脉瓣狭窄。严重的主动脉瓣狭窄患者和低心输出量经常表现为相对较低的跨瓣压差(即平均梯度<30 mmHg)。对于低心排/低压差主动脉瓣狭窄且左室功能不全患者,负荷超声心动图(运动或多巴酚丁胺)有助于确定基础和应力状态下的跨瓣压差和瓣口面积。如果负荷状态下每搏量增加且主动脉瓣口面积增加>0.2 cm2而压力梯度变化不大,则基础主动脉瓣狭窄的严重程度可能被高估了。相反,真正的严重主动脉瓣狭窄患者在负荷状态下每搏量和压力梯度增加,而瓣口面积可能是不变的。

 

外科手术的适应症

 

在2008年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)指南中已经明确了传统AVR公认的适应症(36),包括:(Ⅰ)有症状的严重主动脉瓣狭窄患者,(Ⅱ)严重主动脉瓣狭窄患者需同时行其他心脏手术,及(Ⅲ)严重主动脉瓣狭窄合并左心室收缩功能不全(EF<0.50)。

 

高风险或不适合手术患者的定义

 

目前的共识是,有标准AVR适应症,但因手术死亡率和发病率高而被定义为高风险的患者可行TAVI治疗。传统AVR中度风险患者可建议行TAVI治疗。然而TAVI合适候选患者的定义很难统一,所谓合适候选患者即指常规AVR风险过高而行导管技术获益更多的患者。病例选择时,从大型数据库得到的预测模型可用来预测患者死亡率和发病率的客观风险。最常用的两种风险模型是EuroSCORE和STS风险计算。目前普遍认为logistic EuroSCORE大于20%或STS分值高于10%认为行传统AVR风险较高。然而,这些风险模型并不是准确的或完全一致的,特别是对老年患者。在一般情况下,logistic EuroSCORE会高估手术风险,而STS风险计算可能会低估手术风险。已观察到这些评分系统不能很好地反映老年患者的许多风险因素。这些危险因素包括终末期肝脏疾病、延长的术前住院时间、一般情况差、身体虚弱、其他疾病导致的行动不便、肥胖程度、其他瓣膜的显著异常、外围血管和主动脉疾病的严重程度、既往胸部放疗、胸骨切开术后感染、瓷化主动脉及肺部疾病的程度。另一方面,一些患者(尤其是年轻患者)logistic EuroSCORE(>20%)或STS得分(>10%)可能仍然是传统AVR治疗的合适人选。我们相信将客观定量风险预测模型、患者虚弱度的客观测量和经验丰富的外科医生的主观评估组合起来是定义患者风险的最佳方法。无论STS风险得分如何,TAVI可能使瓷化主动脉、冠状动脉旁路移植术后、身体畸形难以开胸和体质虚弱的患者受益。

 

TAVI的受益评估

 

目前的普遍共识是, TAVI候选患者应该有较好的的生活质量且预计寿命大于1年。对于终末期疾病患者,如终末期肝病和慢性阻塞性肺病、中度至严重的老年痴呆症、活动能力受限(即卧床)、极其虚弱和终末期恶性肿瘤患者,TAVI也许并不能使他们受益。

 

TAVI解剖和技术的适应性

 

目前只建议主动脉瓣狭窄钙化伴有或不伴有关闭不全的患者行TAVI,而非孤立性风湿性主动脉瓣病变患者。选择TAVI候选患者后,医疗组应评估手术解剖和技术的可行性。建议常规行冠状动脉造影、经胸壁超声心动图、或是传统的主动脉根部和髂股动脉血管造影及CT成像检查。TEE可以在术前和术中测量主动脉瓣环的大小。CT可以提供多个主动脉瓣环大小的测量值,包括短切面和长切面主动脉瓣环的直径、瓣环的周长、以及主动脉瓣环的面积。这样可以提供更精确的主动脉瓣环测量值,以确定使用经导管瓣膜的规格。随着CT测量经验的积累,我们相信CT将成为选择经导管瓣膜规格的标准方法。患者选择时需要考虑的特定解剖因素包括:(I)主动脉瓣钙化程度和范围,(Ⅱ)主动脉瓣环大小,(Ⅲ)主动脉根部形态,(Ⅳ)窦管连接部直径和钙化,(Ⅴ)左主干的位置,(Ⅵ)左心室血栓,(Ⅶ)左室流出道,(Ⅷ)血管通路。

 

高风险或难以手术的TAVI患者包括(Ⅰ)存在冠状动脉开口阻塞的潜在风险,(Ⅱ)窦管连接部钙化,其直径小于主动脉瓣环直径,(Ⅲ)二叶主动脉瓣,(Ⅳ)既往生物瓣置换二尖瓣,(Ⅴ)严重左心室功能障碍,尤其是左室射血分数LVEF<20%。目前,球囊扩张Edwards SapienTM瓣膜的相对或绝对禁忌症包括:(Ⅰ)二叶主动脉瓣钙化范围极小或钙化分布不均匀,(Ⅱ)主动脉瓣环的大小≥29 cm(目前最大瓣膜为29 cm),(Ⅲ)单纯风湿性主动脉瓣疾病,(Ⅳ)升主动脉和/或主动脉弓大的不稳定粥样硬化斑块,(Ⅴ)左心室或心房血栓,(Ⅵ)伴有明显二尖瓣狭窄和二尖瓣环钙化,(Ⅶ)有极高的冠状动脉开口阻塞风险,(Ⅷ)左心室流出道梗阻伴血流动力学改变,(Ⅸ)感染性心内膜炎。

 

总结

 

TAVI是极高风险或不适合手术的主动脉瓣狭窄患者的治疗方法,一般而言也是高风险病人的合理治疗方法。目前还没有证据表明中等风险患者行TAVI临床疗效优于行传统的AVR。虽然早期TAVI的结果是令人欣慰的,但TAVI是否可以用于低风险或较年轻患者,仍需要进行长期随访。在目前的设备和技术条件下,TAVI术后瓣周漏的发病率较高,且已证实对长期结果存在不利影响。在这一问题得到解决之前,低风险或年轻患者不合适行TAVI手术。为确保所有的主动脉瓣狭窄患者得到最佳的治疗,需要制定有足够证据支持的操作指南。就像经皮介入和冠状动脉搭桥术治疗冠状动脉疾病一样,TAVI和传统的AVR可能适用于不同的患者。在不久的未来,常规AVR将是低风险或年轻(60-65岁)患者治疗方法,而TAVI则是中高风险和相对年老患者的治疗方法。

 

致谢

 

申明:J. Ye和J. Webb博士是Edwards Lifesciences公司顾问

 

作者|Jian Ye 1 , Jia Lin Soon 2 , John Webb 3

1 Division of Cardiovascular Surgery, St. Paul’s Hospital, B493-1081 Burrard Street, Vancouver, BC, Canada

2 Division of Cardiothoracic Surgery, National Heart Center, Singapore

3 Division of Cardiology, St. Paul’s Hospital, University of British Columbia, Canada

译者|林泽邦,中山大学第一附属医院心脏外科

审校|郑帅,北京安贞医院心脏外科

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1374
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