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AME骨科频道023|网球肘的流行病学及医疗护理负担:一项基于人群的调查研究

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author: Robert P. Nirschl, MD, MS. Founding chairman Nirschl Orthopaedic Center for Sports medicine and Joint Reconstruction. Attending surgeon Department of Orthopedic Surgery Virginia Hospital Center, 1715 N. George Mason Drive, Arlington, VA 22205, USA. Email:nirschlorthopaedics@comcast.net.

编者按:流行病学不是一个容易评估大样本量的学科。今年二月,The American Journal of Sports Medicine 杂志发表了一篇题为“The Epidemiology and Health Care Burden of Tennis Elbow”、以人群为基础的研究。Sanders 医生等在其流行病学论文中应用了一种易于操作的方法,即采用相对同质的小社区(Olmstead County Minnesota)样本。该社区是梅奥诊所的所在地,因此该社区把梅奥的资源整合到当地政府的高效能运作中。针对这项研究,AME 旗下杂志 Annals of Translational Medicine 杂志邀请了美国弗吉尼亚州中心医院的 Robert P. Nirschl 医生进行解读,并结合其医院的临床实践,分享了他们的观点、体会。

我们学到了什么

流行病学不是一个容易评估大样本量的学科。Sanders 医生及其合作者在其流行病学论文中应用了一种易于操作的方法,即采用相对同质的小社区(Olmstead County Minnesota)样本。该社区是梅奥诊所的所在地,因此该社区把梅奥的资源整合到当地政府的高效能运作中。原文的共同作者之一,梅奥诊所的 Morrey 医生,是世界著名的诊断和治疗网球肘的专家。

到现在为止,网球肘的流行病学数据主要来自于三级诊治中心所写的文章,这些文章反映了他们重视流行病学方面的诊断、治疗和经验观察。例如,我们研究中心在五个非常活跃的网球俱乐部中做了一项研究,在 194 位网球选手中,其中一半人平均年龄为 43 岁,平均每周打 4 次网球,持续至少 1 年,其间网球肘的发病率为 50%。当然,这是一个有限的研究,因为选取了小样本以及特定的运动人群。

相比较而言,Sanders 医生的研究对象为 144,000 个普通人。在为期 13 年的研究中,共有 5,867 人被诊断为有网球肘,总发病率由 4.5‰(2000年)降至了 2.4‰(2012年)。从该人群中随机抽取了 576 例(10%)患者进行进一步的评估。其中对 89 例(1.6%)患者采取了肘部手术。有 55 例(61.8%)进行开放手术,34 例(38.2%)采用关节镜微创手术。

本研究的主要目的是探求网球肘的自然病史,明确手术指征以便进行手术治疗。该研究表明,对于症状持续超过六个月的患者,更应该采取手术治疗。

Nirschl 骨科中心的经验

过去 40 年间,作者完成了近 1500 例网球肘手术。随着专业知识和经验的增加,许多患者来我们中心申请做手术,其中多数病人在其他机构历经非手术和手术治疗而失败。1979 年,我们机构最初有 1213 例患者,其中 88 例(0.73%)接受了手术治疗。其中 38 位女性患者平均年龄为 41.5 岁,44 位男性患者平均年龄为 45 岁。病人病史,女性平均为 51 个月,男性平均为 21.6 个月。优势臂及非优势臂分别为 75 例和 13 例,3 例患者为双臂手术(2)。总的来说,除手术率外,随后的大量病例统计特征与 1979 年病例并未发生本质变化。多年来,随着自信心的增加,及可采用微创切口进行复杂手术,我们对病人实施手术的比率增至约 25%。目前,我们中心已经成为了三级治疗中心,即治疗那些曾经保守和非保守治疗均失败的病人。大多数患者都曾多次注射过激素,但镇痛效果越来越差。

Sanders 医生的研究指出自觉症状大于 6 个月的患者更应该接受手术,但并未对其他潜在的手术指征(1)作进一步的评论。我们同样地认为如症状超过 6 个月也可作为手术指征,但我们还关注其他手术指征。如上所述,我们第一批的手术病例的病史长为 21.6〜51 个月。由于我们的手术技术(Nirschl 开放切除及修复术)于 1975 年首次使用,我们最初非常谨慎而不建议病人过早手术。随着微创手术经验的提升及新技术的开发,我们更加自信地建议病人更早地(约 15 个月)接受手术治疗。我们很少对病史少于 1 年的患者实施手术。除了上述 6 个月的手术时间节点,两次或多个激素注射失败和 Nirschl 疼痛量表达到 6-7 级的患者,我们也强烈建议手术(表1)。

一级

活动后僵硬和轻微酸痛,通常在24小时内缓解。

二级

活动前即有僵硬和酸痛,但可通过热身来缓解。活动过程中不会出现,活动之后又恢复酸痛和僵硬,最长可持续至48小时。

三级

僵硬和酸痛在一些特殊活动或职业性活动之前即可发生。活动前热身会改善部分疼痛。活动过程中会有最小程度的不适,但并不会导致运动员改变动作。

四级

疼痛较第三级稍重,会导致运动员改变动作。轻微的酸痛会在日常活动中出现。

五级

运动前后及运动过程中均有明显的疼痛(中、重度),引发动作的改变。但对日常活动不会有较大影响。

六级

即便在完全休息后仍持续存在的五级酸痛。直接影响日常活动及家务劳动。

七级

六级疼痛的基础上进而持续影响睡眠。疼痛无时不在,并因活动而加剧。

表1 运动性过度劳损的 Nirschl 疼痛评分分级

 

Sanders 的报告指出越来越多罹患网球肘的人是办公室职员和护士,并且大多是优势臂患病。我们也认同类似的结论。但根据我们的经验,上肢运动者和蓝领群体(如木工、水管工、网球员、高尔夫球员、棒球员、壁球员)的网球肘发生率更高。为了解这类人群的高发病率,有必要先掌握肌腱的病理生理。

1979 年(2),我们不仅报告了一种新的手术方法,还提出了使用该技术的前提条件。我们首次明确了腕短伸肌(ECRB)的主体和指总伸肌(EDC)腱的前内侧边缘比周围正常有光泽、牢固的肌腱表型异常(灰色、易碎、水肿)。显微镜下显示该组织异常表现(正常的血管和未成熟的成纤维细胞,伴随胶原蛋白的破坏)。这些解剖区域的血液供应极少(3);也未发现炎症细胞浸润,由于没有炎性细胞,使用肌腱炎的术语是不恰当的,我们称为组织血管性成纤维细胞增生。1976 年,意大利人 Paddu 注意到与跟腱类似的组织学类型,并命名为跟腱组织肌腱末端病(4)。我们现在通常使用的是血管性成纤维细胞肌腱炎,该术语已被广泛接受。值得注意的是,所有肌腱末端病有相似的组织学表现(例如,肩袖,肘部肌腱内外侧,肱三头肌,股四头肌,髌骨,跟腱和足底筋膜)。

随着对组织病理学的了解,我们更明晰地理解了导致肌腱损伤病因。病因几乎是相同的,如重复性的过度使用。极少数情况下,对肱骨外上髁的直接撞击也会导致另一种病理结果,即形成骨性外生骨疣。骨性外生骨疣是由于放置注射针头的位置不正确导致的。然而,对绝大多数病例而言,重复性的活动是肌腱损伤的关键因素。

1969 年,我们注意到另一个特点,部分患者不仅仅存在单侧网球肘,而双侧手臂均有;而且在手肘内侧、肩袖、尺骨、腕管和髋关节滑囊也有相关症状。很明显,这些病人出现此类症状另有其因,即广义的肌腱耐用性不足。我们推论其是由于胶原蛋白的缺乏,并命名此病为“间充质综合征”(5,6)。我们注意到 Sanders 所研究的 576 例患者,其中 67 例双侧手臂均有症状(发病率为 11.29%)。Sanders 并没有把肘内侧、腕管或肘管的症状纳入研究,但我们怀疑双侧网球肘患者也会有其中的一些症状,只是未被认识并讨论。双侧网球肘与我们观察到的“间充质综合症”具有一致的发病率(11.29%)。

Sanders 医生回顾了 576 例患者所接受的非手术及手术治疗。该研究报道关于非手术治疗并没有统一的标准方案。此治疗方案缺乏一致性的结论,暗示了不少医生由于接触到的病例不多而缺乏经验。那些到我们中心治疗的患者得到了多种不同的治疗,而这些治疗在很大程度上是无效的。相比较非手术治疗的多样性,我们采用了以下统一的治疗方案(7,8):

(一)通过肌肉离心收缩锻炼结合理疗(热疗,冷疗,高压电刺激)来加强旁系血管长入和胶原蛋白的产生。

(二)通过对抗支具控制肌腱重复性过度使用,对高质量的活动进行适当的技术改进。控制活动的频率和持续时间。我们诊所最初于1976年提出对抗支具的概念,旨在分散过度集中的应力(9)。

(三)疼痛不能被完全改善,但重要的是要实现有效的康复锻炼。控制疼痛可以通过使用消炎药,包括注射激素来控制炎性化学介质,这些炎性介质分布于患处周围,但在病理学上并不分布于血管性成纤维细胞组织。

 

手术治疗的概念

如果上述三个非手术的方法均无效,就认为有必要采取外科手术。Nirschl 的微创手术就像保守治疗一样精确。为了获得成功,该技术必须精准的定位至引起疼痛的 ECRB 和 EDC 肌腱等病理组织并且将它们清除干净(6,10)。少数病例(5%)存在关节内滑膜皱襞或肱骨上髁刺激,当这些额外因素出现时,也会被考虑在内。Nirschl 微创手术能完全缓解日常活动中的疼痛且成功率是 97%。约 93% 的患者能恢复到术前的运动水平(如网球,高尔夫球等)(2)。经过长期随访,我们发现术后 10 到 14 年仍能维持成功(11)

有一些符合手术条件的病人,不仅有肱骨外上髁炎,并且还合并肱骨内上髁炎及肘管炎等伴随症状。我们回顾了 2011 年的一组患者,发现这三个患病部位的手术成功率为 95%(12)。我们注意到,桑德斯并没有报告人群的手术成功率,而是对比了文献中关节镜手术和开放性手术的成功率;文献报告关节镜手术的成功率是 78%,开放性手术成功率为 67%(13)。较之于我们 97% 的成功率标准,他们的成功率是难以接受的。我们中心也为那些先前在其他机构行关节镜手术及开放手术而均失败的病人实施翻修手术。手术不成功的原因几乎都是相似的,即未能清楚地识别并切除 ECRB 和 EDC 等病理组织(14)。关节镜手术尤为如此,我们观察发现关节镜手术失败率较高,因此不推荐采用此方法,而有必要正确地进行开放性手术。在此,需要强调的是,Nirschl 的微创手术并不是松解手术,而是精准的识别且清除关节外的病理组织(6,10)。少数病例(5%)存在额外的关节内成分(即滑膜皱襞),在这些情况下,建议进行小的关节内切除术以去除皱襞。

总结

桑德斯的研究验证了我们已知的经验。网球肘不会威胁到性命的安危,但会严重影响生活质量。正如桑德斯所描述的,该疾病具有显著统计学意义。我同意 Sanders 的报告,即美国每年约有 1,000,000 例网球肘发病,也要祝贺 Sanders 医生及其同事们出色的工作。我相信这篇文章将有助于大家更深入了解该疾病。

 

译者|吴江怡,湖南省人民医院骨科,现赴美国哈佛大学研修,主要从事运动医学的研究

点击链接查看英文原文:http://www.atmjournal.org/article/view/6772/7570

 

“本文点评的是 The American Journal of Sports Medicine 杂志的”The Epidemiology and Health Care Burden of Tennis Elbow“。

 

频道介绍

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1369
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