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AME心外科专栏|怎样能够成功开展TAVI?

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:心外科一直以来都是外科界的重头大戏,无论是前沿热点还是术式改进都备受关注。AME 旗下亦有多本期刊紧扣心胸外科前沿发展,时刻关注热点话题,如:Journal of Thoracic Disease(简称JTD,《胸部疾病杂志》),Annals of Cardiothoracic Surgery(简称ACS,《心胸外科年鉴》)。【心外科专栏】将与读者分享心外科领域新进展,希望于君有益,于患者有益。

介绍

TAVI在老年、高风险的主动脉瓣病变患者中的开展具有革命性的意义。但世界各地的经验及手术结果相差巨大。面对这一类富有挑战性的复杂病情,由多学科人员组成的紧密型的心脏团队来完成此类手术就显得非常重要。

三年前本中心开展了TAVI手术(经股动脉及经心尖放置Edwards SAPIEN瓣膜),迄今为止共完成了70例手术,全组患者术中无死亡,但有3例患者在术后30天内因非心源性因素死亡。本组的结果尽管有一些运气成分,但毫无疑问,完善的围术期管理、多学科人员参与的心脏团队的合作发挥了重要作用。本文旨在针对心血管中心如何能够成功开展TAVI提供一些见解。

开展TAVI-并不简单的决定

TAVI是一项需要集中高度物质资源及人力资源的手术,在开展TAVI之前必须考虑到它对于其他手术和患者的影响,同时ICU的承受能力对心脏手术方式选择的影响也很重要。需要注意的是,对于原拟行心脏外科手术的较年轻患者可能将会因此延长等待的时间,从而因此有可能增加疾病相关并发症和死亡率。

同时,必须权衡一下:开展TAVI的花费不菲。多个可以运用在TAVI上的医疗经济模型均提示植入的瓣膜价格大约在30,000澳元左右,同时还有一笔开销不小的手术相关费用。目前瓣膜的费用尚未包含在澳洲的私人医疗保险中,因而相关机构必须承担这一费用。最近的一项针对PARTNER1研究的经济分析显示,B队列(TAVI组)医疗费用接近A队列(外科手术组)的两倍(100,000美元vs50,000美元),并且,TAVI术后患者平均每多生存一年,尚需要再花费50,000美元(1)。因此在开展TAVI手术时,必须要在经济方面和伦理方面综合权衡。

要有计划地预先安排好TAVI所需的操作及监护时间,手术室、血管造影室、重症监护病房之间必须保持良好的沟通,这样才能保证有足够的床位和相应人员来保证手术顺利进行。

TAVI最好能在杂交手术室进行,这样可以方便地使用血管造影设备。杂交手术室必须要有足够的空间容纳外科手术操作设备、体外膜肺(ECMO,相比全体外循环,我们更偏爱ECMO)以及血管造影设备。杂交手术室另一个非常重要的优势就是TAVI失败后,无需转移至外科手术室,即可能够在血管造影系统的辅助下实施外科急诊手术。

获得伦理和财政的批准

绝大多数医疗机构都要求在开展一项新技术之前先通过伦理委员会、新技术和设备委员会以及医院管理层(财政部门)的审查,TAVI也不例外。我们建议在提交详细的书面申请后须对这些部门进行游说。

同样重要的是要对各个医学部门广泛宣传和灌输TAVI的优势和你们团队开展TAVI的决心,以及在相关医院的医学会议上利用各种媒介向内外科医生以及全科医生宣传TAVI,并设立一个单独的转诊通道为内科医生及患者提供方便。

数据库的构建及远期的追踪随访是极其重要的,这也将为国内乃至世界范围内TAVI研究做出贡献,数据采集与管理应该从一开始就要列入开展TAVI的考虑因素。

培训与监督

目前可以商业化开展TAVI的有两家公司(Edwards Lifesciences和Medtronic),两家公司都对与开展TAVI技术流程相关的团队进行严格的系统培训及监督。现在国际上有多个中心已经开展了一定量的TAVI手术,并提供技术培训以及随后的监督服务(我们中心目前提供经心尖TAVI的监督服务)。

培训内容包括现场观摩、学术讲座和实验室训练,以及最后在临床带教下进行一定数量的手术训练(大约8-10例),培训地点以及监督者通常由公司来安排,需要注意的是被培训者与和监督团队间的良好协作非常重要,学员在整个培训完成后独立开展手术的初期,遇到疑难病例时需要保持和监督团队进行共同探讨,同时也要注意培训完成后至独立开展TAVI的间期不宜太长。

高风险心脏瓣膜病团队—患者的纳入和排除

“心脏团队”的概念和重要性在TAVI中得到了淋漓尽致的体现,能够独立开展TAVI的中心都有一支包含了从内科医生到手术专家等一系列参与者的高水准团队。通常一个心脏团队包括了一名心内科介入医生,一名心内科非介入医生,一名心外科医生,一名麻醉师,一名重症监护医生以及一名老年病医生。在经外周血管行TAVI时,还需要一名血管外科医生来评估外周血管状况,必要时需要行手术修补外周血管。TAVI是一项需要多学科知识融合的技术,要求出现严重并发症时心脏团队能够及时做出相应的处理,避免不可预知的结果发生。

正如科学是一门艺术一样,TAVI患者的纳入和排除也同样如此。之前许多作者曾尝试去寻找与TAVI手术相比,心脏外科手术所存在的缺点,但结果显示,两者的差别大多源于患者本身老年化,很难得出两者有显著差异的结论。通常来说,所有患者都需要在高风险心脏瓣膜病多学科病例研讨会议上进行探讨和评估(图1),根据我们的经验,多数患者评估的结果是不建议行TAVI。

图1 TAVI的RPA处理方法。

 

有时我们会为一些患者选择了球囊主动脉瓣成形术(balloon aortic valvuloplasty, BAV):首先它能有效鉴别源于呼吸系统原因还是由于主动脉瓣狭窄所致的呼吸急促,前者BAV后不会改善症状,而后者症状立即得到明显改善。其次,BAV也可以作为进行TAVI治疗的桥梁,从而允许对TAVI进行术前周详的安排以及为开展其他处理(如冠状动脉支架、颈动脉支架等)提供时间,并能够减轻症状,BAV可以允许相当长(可多达6个月)的时间来等待TAVI手术。

身体较好或伴有其他心脏问题如冠状动脉或二尖瓣疾病的患者更加适合开胸主动脉瓣置换术。特别重要的是,当TAVI的危险可能远高于其益处,或者其伴随的并发症(尤其是呼吸系统)大于TAVI所得到的症状改善的情况时,这些患者只能选择药物治疗。事实上,很多患者在医疗咨询时都会期待医生为他做效果立竿见影的“手术”,让他们及他们的家庭接受医生无法为他们做任何手术的决定是非常困难的。

在确定TAVI适应症问题上,PARTNER 1(2)和PARTNER 2(3)临床试验是一个重要的研究。首先,PARTNER 1选择的患者是被认为手术风险过大而不宜外科手术,而这些高风险患者(logistic EUROSCORE评分>30)TAVI术后远期生存率非常差,TAVI的价值(无论经济还是其他方面)存疑。其次,PARTNER 2中的患者(有潜在的外科手术指征)外科手术与TAVI效果相近,但外科手术组有着更少的术后瓣周漏发生,因此在此类患者中,应当优先外科手术。综上,寻找开展TAVI的“最有效点”至关重要(图2)。我们认为最适宜行TAVI的是那些已经有会影响外科手术后康复的严重合并症、但仍然对主动脉瓣疾病纠正后的生存时间抱有期待的患者。

 

图2 TAVI“最有效点”—为患者做出最佳选择。

 

准备、计划和实施

在行TAVI前,患者需要经过心脏团队内至少一名外科医生、一名心内科介入医生以及一名麻醉医生共同评估。手术路径的选择----经外周血管还是经心尖将根据血管造影及CTA成像来决定。经股动脉途径TAVI的潜在危险因素包括股动脉及髂动脉内径较小或钙化,主动脉缩窄或扭曲。经心尖路径可以使患者周围动脉损伤降至最低。

心脏团队、患者及患者家属都必须要认识到,一旦TAVI出现严重并发症,再进行手术将会受到很大的限制。比如我们认为对一名90多岁的A型夹层患者做二次开胸手术是不适宜的,而如果一名之前没有心脏手术史的80岁患者,行TAVI来改善呼吸症状,那么在必要时可以行主动脉瓣置换或其他的外科手术进行补救。所有术前讨论会的内容都要在手术前写入患者病历中。所有患者都将提供临时ECMO支持,更详细的细节将在下面讨论到。

每台TAVI都需要至少一名心外科医生和一名心内科医生,在经股动脉TAVI中需要两名心内科医生,在经心尖TAVI中需要两名心外科医生。在我们中心,患者按照心脏外科手术要求进行相关术前准备,每一位患者都需要气管插管、常规心电监护、肺动脉置管、桡动脉置管、导尿管以及TEE,每一位患者都贴好体外除颤电极,做好经股动脉、经心尖以及正中开胸三种不同手术路径的准备。经皮穿刺后进入股动脉,并放置Proglide Perclose血管缝合器。在腹股沟韧带中下方穿刺,利用Sonosite超声探头或数字减影血管造影技术进行血管成像。在股动脉中放置一个6F导管以备今后置入TAVI引导器,通过股静脉放置心脏起搏导线。两个6F导管放置在对侧股血管中以备行V-A ECMO。对侧股动脉也可用来放置主动脉的猪尾巴导管。

V-A ECMO使用策略及局限性

由于之前H1N1的流行,我们在开展TAVI之前6个月就开始使用V-V ECMO,这种机缘巧合,使我们的插管技术得到了明显的提高,同时ECMO泵也越来越小型化及便携化。随着对ECMO系统的熟悉及使用水平的提升,我们中心也将它用作了许多其他用途,包括高风险的导管操作----如PCI及TAVI (4)、心搏骤停、呼衰及心衰干预(5)、IV型胸腹动脉瘤手术等。

相比全体外循环,我们更倾向于使用ECMO,因为它空间占用小,循环建立时间短,对自动化激活凝血时间(ACT)监测要求较低,以及操作简便。在特定情况下,如患者左/右心室功能较差或伴有未完全控制的冠状动脉疾病时,我们会使用V-A ECMO。在TAVI中,患者出现急性右心衰、左心尖出血需要降低心脏压力、以及主动脉根部撕裂时使用“瓣中瓣”技术、瓣膜血栓的处理、开胸处理心包填塞等情况时,我们会使用V-A ECMO。如果血管缝合器未能预先放置,那么在注射鱼精蛋白后,需要通过外科手术来荷包缝合动脉穿刺处,同时采用Prolene线间断缝合静脉。

我们中心的一项技术创新是在放置血管缝合器后再经皮置入V-A ECMO导管(6)。如果周围动脉情况较差,我们将选择右腋动脉,用5/0 Prolene线缝荷包,利用Seldinger技术插管。

在行TAVI前,所有患者均恢复再灌注,同时停用ECMO,或如果合适,直接送至手术室行外科手术(正如先前已经讨论到的)。我们中心的原则是在重症监护病房中不会对患者长期ECMO支持,我们认为对于这类一般情况较差的高龄患者,长期ECMO支持后生存机会为零。

术后监护

和术前准备一样,我们也是按照心脏外科手术患者的标准来术后监护的。所有患者都是带着插管进入重症监护病房,等到体温正常、有满意的气体交换及意识清醒后再拔管。对于高龄及衰弱的患者,特别要注意,一旦出现急诊情况就要立刻采用各种支持手段来处理,包括尽早的血液透析,积极的呼吸功能干预,同时考虑到在这类患者中细菌感染症状并不明显,早期广谱抗生素应用也是很必要的。如果需要植入永久起搏器的话尽早植入,这样就能够早期撤掉心脏起搏导线。

患者从重症监护病房转移至冠心病监护病房后仍然继续积极的医疗干预和物理疗法,当病情稳定后转至普通内外科病房。

总结

我们推荐每一位对于高危高龄心血管疾病患者感兴趣的医生来学习并开展TAVI,TAVI无论对于患者还是医院来说都有着巨大的好处。对于现在无法纠正的一般情况较差的老年主动脉瓣疾病患者,TAVI的效果是惊人的,能够让患者得到较高的生活质量。然而,TAVI需要一个高水平的团队,需要多科室多位专家共同合作,只有具备了这些条件的中心才最有希望开展TAVI。

致谢

真诚感谢Dr Lisa Simmons, Dr Brian Bailey, Dr Scott Murray和A/Prof Paul Forrest一直以来对本团队TAVI研究所作出的贡献。

申明:Dr Michael Wilson是来自Edwards Lifesciences公司的有偿TAVI监督者。其余无利益冲突。

 

作者|Michael P. Vallely 1 , Michael K. Wilson 2 , Mark Adams 3 , Martin K.C. Ng 3

1 Cardiothoracic Surgical Unit, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia; The Baird Institute for Applied Heart and Lung Surgical Research, Sydney, Australia; Faculty of Medicine, The University of Sydney, Sydney, Australia

2 Cardiothoracic Surgical Unit, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia; The Baird Institute for Applied Heart and Lung Surgical Research, Sydney, Australia

3 The Baird Institute for Applied Heart and Lung Surgical Research, Sydney, Australia; Faculty of Medicine, The University of Sydney, Sydney, Australia; Department of Cardiology, Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia

译者|莫然,南京鼓楼医院心脏外科

审校|莫然,南京鼓楼医院心脏外科

AME心外科专栏

doi:10.3978/kysj.2014.1.1366

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