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AME心外科专栏|TAVI术前主动脉钙负荷:这重要吗?

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:心外科一直以来都是外科界的重头大戏,无论是前沿热点还是术式改进都备受关注。AME 旗下亦有多本期刊紧扣心胸外科前沿发展,时刻关注热点话题,如:Journal of Thoracic Disease(简称JTD,《胸部疾病杂志》),Annals of Cardiothoracic Surgery(简称ACS,《心胸外科年鉴》)等。【心外科专栏】将与读者分享心外科领域新进展,希望于君有益,于患者有益。

 

心脏外科医师往往需要通过数十年的训练来避免AVR术后出现瓣周漏这一重大并发症。然而,一些研究者发现,随着TAVI的广泛应用,瓣周漏被认为是TAVI可接受的、不会引起严重后续问题的并发症。尤其是对于轻微或轻度瓣周漏的患者在生命的最后几年而言确实如此。然而,随着TAVI指征的放宽,比如应用于本可手术治疗的患者,即使是轻微的瓣周漏也是需要考虑的因素之一。一项前瞻性的、多中心、随机对照研究第一次阐明即使是轻微的瓣周漏也会导致远期死亡率的升高(1)。此外,来源于近期的一项德国TAVI注册研究显示,存在瓣周漏的患者不仅病情加重,也有更高的在院死亡率(2)。因此,在TAVI术前运用主动脉瓣钙化评分可能对评估预后和瓣周漏尤为重要。

Leipzig心脏中心的一项包含了120名患者的研究揭示了患者术前自身主动脉瓣钙化与术后瓣周漏有着显著的相关性。[odds ratio (OR; per AVCS of 1,000), 11.38; 95% CI, 2.33-55.53; P=0.001, (3)] 和冠状动脉Agatston钙化评分(Aortic Valve Calcium Scoring,AVCS, 图1)类似,运用超声心动图门控的心脏CT扫描可以量化主动脉瓣叶的钙化。瓣周漏可以通过术中TEE及主动脉根部造影来评估和量化。所有瓣膜植入都是顺利的。在无瓣周漏的患者(66人)中,AVCS评分平均为2,704±1,510,有轻微瓣周漏的患者(31人)平均评分为3,804±2,739(P=0.05),而有中度瓣周漏的患者平均评分为7,387±1,044(P=0.002)(表1和图2)。和这项研究类似,另两项研究则使用CoreValve ReValving系统来评分(4,5)。Wood的研究却并没有发现瓣周漏与数千主动脉瓣钙化程度之间存在相关性,然而,其研究样本量小也是本身局限(6)。

Figure 1 Aortic Valve Calcium Scoring (AVCS): Step by step. A. Place the crosshair on the aortic sinus in a transverse section. Switch to coronal view; B. Move the crosshair centre to the lowest part of the basal attachment of the NCL and rotate the crosshair until one plane reaches the corresponding part of the LCL; C. Switch to the sagittal view. Adapt the plane to the lowest part of the basal RCL attachment. Control the plane position by scrolling through the image stack; D. Switch to oblique transverse view to display the entire aortic annulus. Place the crosshair in the centre of the aortic annulus; E. Rotate the crosshair until the coronary ostia of LCA (1) and RCA (2) appear in the coronal or sagittal view; F. Select the entire aortic valve. Create a batch that reaches from the sinotubular junction to the basal attachments of the cusps; G. Create a batch for every cusp. Measure the AVCS for the entire valve and each separate cusp; H. Repeat step G for every commissure by rotating the selected area 60° clockwise. Measure the AVCS for each separate commissure.

Figure 2 Mean AVCS for the entire aortic valve depending on coronary; LN, left-non coronary; NR, non-right coronarythe degree of a paravalvular leak. Significantly higher mean AVCS scores were found in patients with mild (1) and moderate (2) paravalvular leaks.

当运用TEE来定位瓣周漏的部位时,研究发现AVCS与每个独立的瓣叶及交界都有相关性(表2)。相关性最显著的是左右冠窦,以及右-左、左-无交界。然而这种相关性在右无交界及无冠窦却没有显著的差异。一个可能的原因在于这个部位瓣环的内在脆性及弹性,导致了存在易致瓣周漏的解剖部位(7)。

目前一个广泛的观点认为,瓣膜钙化是生物体年龄及患者个体发病率的标记物。临时的血滤治疗及机械通气时间的延长都有较高的AVCS评分(表3)。并存呼吸、肾脏疾病的患者拥有更高的AVCS分值,提示这组患者有着更高的术后并发症发生率及住院时间延长等可能。然而,根据我们的经验,AVCS却不能作为一项评估三十天死亡率、主要心脏事件和卒中的危险因素。

与之不同的是,已发表的一项研究显示,主动脉瓣钙化是三十天主要心血管病事件发生率及一年死亡率的显著的预测指标(8)。将750作为钙质量分数的一个阈值,发现超过70%的超过此阈值患者发生了主要心血管并发症或在一年内死亡。这项研究认为这项指标可以为TAVI更好地选择患者及危险分层。

心脏CT是评估主动脉瓣钙化的金标准。然而,以心脏CT为基础的AVCS并没有与术中食道超声行交叉验证,TEE被认为可以为更好的评估原有钙化瓣膜形态增添了更多重要信息。Colli等的一项近期研究评估了使用心脏超声钙化评分(Echocardiographic calcification score,ECS)来为103例行经心尖TAVI的患者进行预后评估(9)。与主动脉瓣交界钙化评分一样,心脏超声钙化评分也可以用来预测TAVI术后主动脉瓣反流的进展。ECS与术后中度瓣周漏(odds ratio 8.5; 95% CI, 1.2-58.9; P=0.0001)及总体的中度主动脉瓣反流相关(odds ratio 3.6, 95% CI, 1.2-10.4; P=0.0006)。TEE可以提供更详细的主动脉瓣钙化的解剖信息。ECS也许可以用来甄别TAVI术后发生主动脉瓣反流的高危患者,并用于支撑临床决策。该研究最主要的缺点是它是一项回顾性研究(9),因此需要有前瞻性的随机研究来回答AVCS是否可以用来预测TAVI术后主动脉瓣反流的问题。

另一方面,主动脉根部钙化也许可以为自身瓣环提供更好的支撑力。Miegham的研究发现,在使用了Medtronic CoreValveTM系统的患者中,发生瓣膜脱落的患者主动脉根部钙化程度更低 [median Agatston score 1,951 AU (IQR, 799-3,103 ) vs. 3,289 AU (IQR 2,097-4,481), P=0.016] (10)。当Agatston评分<2,359时,瓣膜脱落的发生率会增高3倍。因此,AVCS评分低的患者主动脉根部钙化程度对瓣膜脱落可能影响很大,也引起了外科医生的重视。

总的来说,AVCS可以区分患者发生瓣周漏的可能性。在TAVI术前运用AVCS评分可以为提供一项额外的评估TAVI指证和瓣膜尺寸以减少瓣周漏发生率的工具(图3)。在临床上,我们尤其会关注那些拥有临界值危险评分和高的钙负荷的“非TAVI候选者”(3)。经导管自扩张的瓣膜无法达到球囊扩张瓣膜同等的作用力,但且对术后瓣周漏及参与狭窄影响甚大。如果我们可以预测是否这些患者在TAVI术后会发生反流,将帮助我们做出最佳的临床决策。

Figure 3 Probability of a paravalvular leak depending on the aortic valve calcium score.

致谢

申明:作者申明没有利益冲突。

AME心外科专栏

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1359
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