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小纱布,大技巧——聊聊纱布在腹腔镜胃肠手术中的应用|AME《腹腔镜胃肠手术笔记》连载001

Published at: 2015年第1卷第S1期

吴德庆
关键词:

基础篇

第一章:小纱布,大技巧——聊聊纱布在腹腔镜胃肠手术中的应用

1 吸
2 压
3 挡
4 垫
5 示
6 防
7 推
8 隔
9 洗
10 声明

在我们学习腹腔镜胃肠手术的时候,我们都全神贯注的关注主刀如何分离解剖组织、间隙,如何重建消化道,也学习助手如何提拉暴露、腹腔镜如何成为主刀的眼;但我们很少去关注主刀的左手如何协助手术的。

我喜欢把腹腔镜手术比作一场决斗,需要攻防兼备。超声刀、电刀等就是我们手术的利刃,分离组织,游离间隙,见血封喉;同时,强盾护身,才能化险为夷。由于腹腔镜的器械大多纤细而坚硬,虽然精细但容易损伤正常的组织器官,这是“硬伤”。腹腔镜手术中我们把柔软的纱布看作“盾”,弥补腹腔镜器械的坚硬,帮助我们更好的完成腹腔镜胃肠手术,减少副损伤。

我们每天都在使用腹腔镜纱布,却很少考虑该如何选择它。一块理想的腹腔镜纱布应该符合以下的条件:1)强大的吸附能力,能够吸附手术中的渗血,清洁术野。2)大小合适,适合腹腔镜下操作,同时能够自如进入12 mmTrocar。我们和国外大多文献报道的一样,选择20 cm×4 cm缎式纱布作为专用的腹腔镜纱布;3)有明显的标志,在术中容易辨认;4)带有显影线,以免万一遗留在腹腔的时候能够通过X光定位和取出。

今天,我个人总结了腹腔镜手术中的纱布的一些常用的方法,抛砖引玉,希望能为各位同道带来一些手术感悟。

1 吸

这是纱布在外科手术中最常用的功能,主要是吸干净术野的出血,保持术野清晰。和腹腔镜吸引器相比,更加灵活方便,对手术影响少。我个人喜欢在手术开始时就放入一块纱布(图1),以便在遇到小出血时就立马进行压迫和擦吸。否则遇到出血再取纱布处理,这样渗血会污染间隙,影响后续的手术视野。

图1 在手术开始前就放进一块纱布,以备所需

2 压

顾名思义就是压迫的意思,也是纱布最重要的功能之一。在腹腔镜手术中遇到以下小渗血,如果使用超声刀和电凝盲目止血,容易带来副损伤,例如正常的肠壁、输尿管、骶前、脾脏等。这时可以使用纱布进行局部压迫止血。我们遇到脾门和脾下极小出血(图2-图5),在电凝和钳夹止血效果欠佳的情况下,使用纱布压迫成功止血的病例,如果条件允许,使用止血纱布压迫效果更好。

图2 脾上极静脉渗血

图3 使用纱布压迫

图4 30 min钟后,出血止住

图5 使用纱布挡开影响术野的小肠

3 挡

在腹腔镜胃肠手术中,暴露是最重要的一步。但有时候,我们通过体位的变化,仍然未能很好的把小肠远离我们操作的术野。如,游离左侧Toldt’s间隙时,术野容易受到末端回肠的干扰,我们就会使用纱布挡开小肠(图5-图6)。又比如在清扫肠系膜下动脉周围淋巴结时,容易受到上端空肠的干扰,我们也会使用纱布挡开空肠,同时,由于纱布就是操作术野周围,遇到
小出血时就能随时捻来。

图6 使用纱布后术野无干扰

4 垫

腹腔镜手术器械质硬而尖锐,在暴露过程中容易损伤组织。尤其遇到胰腺、肝脏等组织的时候(图7-图9)。利用纱布就可以增加接触面积,减少对组织的损伤,同时也由点至面,可以增加暴露的面积,使手术空间更大。

图7 腹腔镜器械损伤肝脏

图8 使用纱布后,减少肝脏损伤

图9 胃手术时,使用纱布压胰腺,减少损伤

5 示

腹腔镜胃肠手术入路和开腹手术不同,大多采取由后向前(由背侧向腹侧)的方向,先分离间隙,再切除上层的组织。由于腹腔镜视野的局限性,缺乏触感,只能通过视觉来判断解剖层次,在两层间隙汇合时存在一定的难度,也容易损伤下层的正常组织。所以我们通常会在已经游离好的间隙放置纱布,用来指示间隙的层次。如乙状结肠手术的时候,我们会在已经游离好的左侧Toldt’s间隙放置纱布,尤其在左侧Toldt’s线和左侧输尿管交界之处;当我们在之后分离左结肠旁沟的时候,就可以通过看到的纱布确定系膜下方的Toldt’s间隙(图10-图11)。另外一个技巧就是在行右半结肠切除手术时,在已经游离好的右侧胰头十二指肠上方放置1~2块纱布,在其后游离肝结肠韧带时,即可通过纱布来指示右侧Toldt’s间隙(图12-图13)。

图10 在行降结肠手术时,先在系膜背侧的Toldt's间隙放置纱布

图11 在分离左结肠旁沟时,剪开侧腹膜,看到预先置入的纱布,表示已经和左侧Toldt's间隙汇合

图12 右半结肠手术时,先在右结肠系膜背侧的Toldt’s间隙放置纱布

图13 分离肝结肠韧带,看到预先置入的纱布,表示已经和右侧Toldt’s间隙汇合

6 防

毗邻器官的副损伤是困扰腹腔镜初学者最大的问题。除人为的因素以外,可以通过一些小技巧来保护毗邻组织防止意外的损伤。我们用得最多就是用纱布来挡开毗邻器官从而避免损伤。例如,行左半结肠手术时,纱布除了指示Toldt’s间隙外,我们会特别在Toldt’s线和左侧输尿管交汇处放置纱布,从而避免切开左侧结肠旁沟时损伤左侧尿管(图14)。同样,行右半结肠切除手术时,小纱布除了支持右侧Toldt’s间隙外,更加可以保护十二指肠和胰头避免损伤。

图14 剪裁降结肠系膜时,在左侧输尿管和系膜之间垫一块纱布,避免副损伤

7 推

现在国内的腹腔镜器械都没有配备专用的“花生米”(图15),在钝性分离间隙时捉襟见肘。开始的时候,我们使用10 mm的Ligasure代替“花生米”来钝性分离Toldt’s间隙,但遇到小血管出血时,又要更换超声刀止血,十分麻烦。现在我们直接使用超声刀加持纱布的一角进行钝性的分离,由于纱布的摩擦力大,接触面大,分离疏松的Toldt’s间隙时较器械更有优势(图16)。另一方面,遇到血管性出血时,可立即使用超声刀止血;而遇到小渗血时又可以使用纱布压迫和吸血,同时纱布还可以保留在术野作为间隙的指示。

图15 国外的腹腔镜“花生米”

图16 右半结肠手术时,使用纱布钝性分离右侧Toldt's 间隙

8 隔

在术后,我们常常需要使用温生理盐水来冲洗术野。这个时候我们就需要使用到吸引器,但现在常用的腹腔镜吸引器没有开腹手术中吸引器的“猪笼”来阻隔周围的组织。常常会吸到大网膜等疏松的组织而影响吸引的效果。我们从脑科手术中的“脑棉”得到启发(“脑棉”是用来防止吸引器吸到并损伤脑组织的一种小纱布),在冲洗术野时,通常左手钳住一块小纱布,把纱布放在需要吸引的地方,再把吸引器放在纱布中吸即可,一方面纱布可以隔开周围的组织,此外利用了纱布的虹吸,纱布可以把周围的液体吸附进来,增加了吸引的面积,使得吸引更加高效(图17)。

图17 纱布可以增加吸引的效率

9 洗

结合国情,我们遇到镜面污染时有以下两种擦拭镜面的方法;一种是使用热水浸泡30 s,除了清洗镜面外,还可以使镜面保持比腹腔更高的温度,减少镜面由于温度差而产生起雾现象。这时,我们会在装热水的保温杯中放入一块纱布,避免镜面接触金属的杯底而损害。另外一种就是使用碘伏纱布,快速擦拭镜面。前者效果好,多用于手术平稳时,但耗时麻烦。后者效果不确定,但方便快捷,适合需要快速清洁镜面时,如意外出血污染镜面,急需镜下止血时。

实际操作中,往往是几种技巧同时使用,只有熟能生巧才能融会贯通。

纱布虽好,但它也会带来很多“麻烦”。

第一,如果纱布盲目接触肿瘤,可能会导致肿瘤细胞的脱落和种植,所以使用纱布的时候也需要遵循“无瘤原则”中的“非接触”原则。

第二,术后遗留纱布恐怕是所有医生最大的痛!美国的大量文献报道,超过80%遗留纱布事件在当时术后都认为手术是成功的。而且腹腔镜术时遗留纱布的几率高于开腹手术。避免纱布遗留腹腔,一方面是器械护士和巡回护士要清晰清点台上的每一块纱布,术前术后必须一致无缺失。另一方面,手术医生也要纱布的数量和每块纱布的位置。纱布遇到液体后会缩成一团,如果术中不断的调整体位时,小肠的变动容易改变纱布的位置,术后寻找纱布会耗费大量的时间,甚至需要X光机的协助。这对医生、护士和患者都是一种煎熬。我的建议是:1)在使用纱布时,纱布放在无肠管和大网膜干扰之处,如肝肾隐窝,骶前间隙,脾窝等以便寻找。2)如果允许,最好遵循“one by one”原则,就是使用一条纱布就取出一条,否则腹腔集聚的纱布越多,出错的机会就越高。

假如读者有幸得到一份完整的名家手术录像,除了关注他的右手中超声刀出神入化的技巧之外,不妨也关注一下他们左手的手术技巧,这样会使到我们的学习过程更加丰满。

10 声明

作者宣称没有利益冲突。

作者|吴德庆, 广东省人民医院普通外科胃肠专业

独家视频讲座 http://kysj.amegroups.com/articles/1754

 

试读感想

 

“本文作者描述了术中不起眼的“纱布”,通过自己的体会,总结出“吸、压、档、垫、示、防、推、隔、洗”九大作用,充分显示了作者强大的总结概括和缜密的思维能力,使读者在阅读本书的开始就找到共鸣。很多情况许多读者可能在实践中也是这么做的,但很少人能像作者那样将纱布的作用总结的如此透彻,分析的如此到位。在本书第一章既有这样的笔记,一定会起到画龙点睛的作用,会深深吸引着读者继续读下去,也深刻体会到编辑的良苦用心。另外,本书的插图清晰,充分显示了高科技的成果,相信会使广大读者受益匪浅,期待更多更新的章节能够提前拜读。

——淄博市中心医院腹腔镜综合外科主任医师刘志民

读了这篇文章,我觉得受益匪浅。此篇文章通俗易懂,对于不是搞普外科的我,也明白了纱布在手术中的作用。我有个问题:我们医院在术中用的纱布就是普通纱布制作的,有掉毛现象,不知道笔者医院是用什么材质的。针对此现象是怎样处理的?

——内蒙古赤峰学院附属医院胸外科主管护师吴静波

《腹腔镜胃肠手术笔记》将在本平台定期连载,下周将继续为您介绍基础篇的内容之腹腔镜手术视频的采集要点,敬请期待!​编者按:《腹腔镜胃肠手术笔记》不仅是一本书,更是一本图册,一个录像集。本书荟萃了一线临床工作者在腹腔镜胃肠手术过程中的见解与感悟;分享、总结了40余位优秀外科医生经过反复思考与探索后的手术经验与技巧;独家录制了21个讲座视频、40个精彩手术录像,"面对面"释疑解惑,真实展现手术细节。秉承一贯「欲穷千里目,快乐搞学术」的理念,「AME 科研时间」平台定期推出该书的连载,敬请关注。

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1353
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