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AME心外科专栏|经心尖TAVI:温哥华经验

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

编者按:心外科一直以来都是外科界的重头大戏,无论是前沿热点还是术式改进都备受关注。AME 旗下亦有多本期刊紧扣心胸外科前沿发展,时刻关注热点话题,如:Journal of Thoracic Disease(简称JTD,《胸部疾病杂志》),Annals of Cardiothoracic Surgery(简称ACS,《心胸外科年鉴》)。【心外科专栏】将与读者分享心外科领域新进展,希望于君有益,于患者有益。

摘要

摘要 介绍:经微创胸部切口非外循环下经心尖TAVI最早于2005年10月在加拿大温哥华开展。本文旨在报道自2005年以来178例严重主动脉瓣狭窄(AS)患者经心尖TAVI的温哥华经验。 方法:分析全部患者的基线特征和院内结果。术前术后超声心动图的比较采用单因素方差分析和Tukey’s HSD检验。早期患者和近期患者院内结果对比采用Z检验或方差分析。Kaplan-Meier分析用于生成3年的生存曲线。Log-rank方法用于对比STS评分低危组和高危组的生存率。 结果:自2005年10月至2012年3月,178例患者进行了经心尖TAVI手术。平均年龄80.5±8.6岁。近期手术患者充血性心力衰竭和肾功能衰竭比较常见,而早期手术的患者中心梗病史比较常见(P<0.05)。11名(6.2%)患者出现术中并发症,包括死亡(1.7%)、转为体外循环(3.9%)、瓣膜栓塞(1.1%)。住院生存率87.9%。平均住院时间12.2±17.1天。院内脑卒中发生率3.4%。早期手术患者出血并发症(20.2% vs. 4.7%)和血管并发症(14.6% vs. 3.5%)较多。超声心动图提示术后瓣膜面积显著增加,平均跨瓣压差明显降低,并在3年随访时间内得到持续改善。整体生存率6个月72.1%、12个月67.7%、24个月55.5%、36个月47.3%。对STS评分高危组和低危组重复Kaplan-Meier分析,结果显示低危组生存率较高(Log-rank P=0.039)。 结论:对于不适合传统AVR的有症状的高危严重主动脉瓣狭窄患者,经心尖TAVI是一种风险可接受的合适的治疗选择。低危组有着较好的远期生存率。


引言

虽然传统AVR仍然是症状性严重主动脉瓣狭窄的标准治疗方式,但在过去的10年间,TAVI作为高危或不能手术患者的治疗选择而被推出。经心尖TAVI主要用于那些外周动脉条件较差,不适合经股动脉TAVI的患者。本文我们回顾了St. Paul’s Hospital,Vancouver, British Columbia, Canada的经心尖TAVI经验。

第一例经胸部微创切口非体外循环经心尖TAVI手术于2005年在温哥华成功开展,术后主动脉瓣口面积(AVA)1.9cm2,平均跨瓣压差(MG)为3mmHg(1)。我们随后的7例经心尖TAVI患者的结果也是令人鼓舞的,所有患者瓣膜均成功植入,无术中死亡及主要并发症(2)。术后3个月AVA从0.7±0.1增加到1.8±0.8 cm2,生存率为85.7%(2)。随访6个月的结果仍显示对于不适于外科手术的症状性严重主动脉瓣狭窄经心尖TAVI是一种可行的治疗方式(3)。

我们最初26名经心尖TAVI患者的30天死亡率为23%(4)。其中生存时间超过30天的患者,1年生存率为85%(4)。对Logistic EuroSCORE和STS评分预测的手术死亡率分别为34.5±20.4%和12.1±7.7%。最初的71例患者随访,结果提示24个月的生存率为66.3±6.4%,36个月的生存率为58.0±9.5%(5)。术后24个月NYHA心功能分级也较术前有明显改善[(3.3±0.8) vs. (1.8±0.8)月](5)。

虽然早期结果令人鼓舞,但经心尖TAVI与传统AVR对比仍是个问题。倾向性匹配对比46例经心尖TAVI和46例高危AVR患者,结果提示围术期预后无差别,虽然选择性偏倚并不能完全消除(6)。PARTNER 队列A研究将高危或非手术的患者随机分为TAVI和AVR组(7)。虽然该研究纳入了104名经心尖TAVI患者,但对于比较经心尖TAVI和传统AVR来说上缺乏足够的统计学效力(7)。

总的来说,经心尖TAVI的早期结果是值得肯定的,但目前文献纳入的经心尖TAVI病例数较少。因此,本文旨在总结在St. Paul’s Hospital, Vancouver, Canada最初的178名因症状性严重主动脉瓣狭窄而进行经心尖TAVI患者的临床经验。

方法

患者选择

有症状的严重主动脉瓣狭窄患者如果不适合常规开胸AVR则常常考虑进行TAVI。所有患者均由至少2名心脏内科医生和2名心脏外科医生组成的心脏团队进行单独的评估,根据团队共识若进行常规外科手术,在死亡率和并发症方面确实存在高风险的患者则可虑接受TAVI治疗。患者和医生的意愿不作为适应症考虑的内容。接受TAVI的患者最初评估是否适合经股动脉TAVI。患者要进行术前检查,包括冠状动脉和主动脉-股动脉造影,及经胸超声心动图。用CT和术中TEE测量瓣环大小(8)。如果主动脉股动脉造影显示不适合经股动脉途径进行手术,包括髂骨血管细小或存在病变、血管迂曲或既往不适当的外周血管重建,则推荐患者进行经心尖TAVI。经心尖TAVI其他的特殊适应证还包括存在人工二尖瓣、胸主动脉过度扭曲。

手术技术

关于经心尖TAVI的手术过程在我们以往发表的文章中已详细描述(1-5)。简单地说,患者在手术室中给予全身麻醉。用高清晰X线摄影识别左心室心尖,然后经前胸部3-5cm的微创切口和小的心包切口暴露心尖。两个成对的相互垂直的U形带垫片polypropelene缝线缝于心肌,并穿过弹性止血带。心外膜缝置起搏导线,以方便主动脉瓣成形及放置瓣膜假体时能够快速心脏起搏。

给予肝素使激活凝血时间超过250秒。在X线摄影、主动脉造影和TEE下进行BAV和放置瓣膜假体,为使无体外循环(CPB)情况下心室射血分数降至最低,手术时要进行快速心室起搏。我们的经验全部是关于经导管Edwards球囊扩张瓣膜假体的。术后患者要长期服用阿司匹林和1-3个月的氯吡格雷。最初的8名患者常规使用了华法林,但由于2例(25%)患者在30天内出现胃肠道出血而停用华法林。此外,对于有慢性房颤、机械瓣膜置换或静脉血栓的患者要服用华法林。

随访和数据搜集

所有患者均由心脏内外科医生、临床研究员和临床研究协调者进行认真随访。按照VARC的定义,对并发症的监测均采用了标准的定义(9)。出院前(143人)、术后1个月(83人)、6个月(34人)、12个月(42人)、24个月(13人)及36个月(11人)行超声心动图检查评价AVA和MG。超声心动图由我们的高年资超声心动图医生来评价。

统计学分析

对所有患者的基线特征、住院结果、超声心动图检查和3年生存率均进行分析。两组患者数量相等:早期组为最早的89名接受经心尖TAVI的患者,晚期组为随后的89名接受TA-ATVI的患者。比较两组的基线特征和住院结果,以观察在最初的学习曲线之后围术期预后的改善。此外,为了观察低危组和高危组远期生存的差异,将所有患者按照STS评分均分为2组。

连续变量以均数±标准差表示,分类变量以数值和百分比表示。用卡方检验比较分类变量间的差异。Z检验则用于比较连续变量均值的差异。术前术后超声心动图的变化用单因素方差分析(Analysis of Variance,ANOVA)进行比较,随后用Tukey’s HSD检验进行多重比较。Kaplan-Meier分析用于生成3年生存曲线,Log-rank检验则用于比较低危组和高危组生存率的差别。

结果

患者临床特征

自1005年10月至2012年3月,178名患者在St. Paul’s Hospital, Vancouver, Canada接收了单纯经心尖TAVI治疗。患者平均年龄为80.5±8.6岁,其中女性55.3%。合并症较常见(1),平均STS风险评分为10.3±6.6%。早期组和晚期组比较,晚期组中充血性心力衰竭(CHF;P<0.0001)和肾衰竭(P=0.004)更多见,而既往急性心肌梗死病史(AMI)在早期组更为常见(P<0.0001)。除此之外,两组基线特征没有明显差异。

术中结果

最初用的导管输送系统是经股动脉Retroflex(7名患者;Edwards Lifesciences,Irvine,CA,USA),随后是分别是Ascendra(130名患者;Edwards Lifesciences,Irvine,CA,USA),Ascendra2(40名患者;Edwards Lifesciences,Irvine,CA,USA),和Novaflex Plus(1名患者;Edwards Lifesciences,Irvine,CA,USA)。Cribier-Edwards经导管马心包瓣膜(Edwards Lifesciences,Irvine,CA,USA)用于最初的13名患者,而其他患者则使用了SAPIEN(n=115)和SAPIEN XT(n=50)牛心包瓣。绝大部分患者使用了26 mm瓣膜(93人),其他患者则使用了23 mm(72人)、29 mm(12人)或20 mm(1人)瓣膜。

11名(6.2%)患者出现明显的术中并发症。其中早期组5人,晚期组6人。这些术中并发症包括术中死亡3人(1.7%)、转为CPB7人(3.9%)及瓣膜栓塞2人(1.1%)。3名患者需要植入第2个瓣膜,1人由于第1个瓣膜植入后出现严重的主动脉瓣返流,另1人因为瓣膜不正确地放置而朝向心室侧。3例(1.7%)患者出现左主干阻塞,1例(0.6%)出现右冠状动脉阻塞,其中2人需要开胸手术,2人接受PCI。

院内结果

178名患者住院生存率为87.9%。院内死亡的原因为术中死亡(n=3)、脑血管事件(n=3)、多器官衰竭(n=2)、肺炎(n=1)、肺栓塞(n=1)、大出血(n=1)、外周栓塞(n=1)、败血症(n=1),以及不明确的原因(n=4)。平均住院时间为12.2±17.1天。院内脑卒中发生率3.4%,4例主要脑卒中和2例次要脑卒中。其他的院内并发症见2。早期组患者出血(20.2% vs. 4.7%,P=0.004)和血管并发症(14.6% vs.3.5%,P=0.02)较多见。早期组中有12例主要血管并发症和1例次要的血管并发症,10例主要的和8例危及生命的出血并发症。晚期组仅有2例主要和1例次要的血管并发症,2例主要和2例危及生命的出血并发症。虽然没有统计学意义,晚期组仍有住院时间缩短(13.7 vs. 10.6天)、脑卒中风险降低、延长通气风险降低和死亡率降低(16.9% vs. 7.1%)的趋势。

超声心动图结果

单因素ANOVA和Tukey’s HSD检验结果提示超声心动图评价的AVA由术前的0.65±0.17 cm2提高到出院时的1.48±0.42 cm2(P<0.05),MG由术前的41.85±16.0 mmHG降为出院时的10.5±4.3 mmHg(P<0.05)。在整个3年随访期间,超声心动图所示的改善一直得到维持(图1)。

1 A.超声心动图评价经心尖TAVI术前术后的主动脉瓣口面积。*P<0.05 采用单因素ANOVA和Tukey’s检验与术前测量结果比较;B. 超声心动图评价经心尖TAVI术前术后平均跨瓣压差。 *P<0.05采用单因素ANOVA和Tukey’s检验与术前测量结果比较。

生存状况

Kaplan-Meier分析提示术后6个月、12个月、24个月和36个月的整体生存率分别为72.1%、67.7%、55.5%和47.3%(图2)。所有存活超过30天和随访超过30天的患者均重新进行Kaplan-Meier生存分析(图3)。结果提示6个月生存率为82.1%,12个月为77.1%,24个月为63.6%及36个月的54.5%。

图2 178名经心尖TAVI患者Kaplan-Meier生存分析结果。

图3 存活超过1个月的患者Kaplan-Meier生存分析结果。

按照STS评分将对了均分为2组。低危组平均STS评分为5.6±2.0%,高危组平均STS评分为15.0±6.3%。图4为3年Kaplan-Meier生存分析结果。低危组和高危组生存率分别为6个月82.9% vs. 65.2%,12个月82.9% vs.58.3%,24个月67.9% vs. 48.4%,36个月46.7% vs. 35.0%。Log-rank检验提示低危组生存率的提高有统计学意义(P=0.039)。

图4 STS评分低危和高危患者Kaplan-Meier生存分析结果。

讨论

从2005年10月St. Paul’s Hospital, Vancouver, Canada开展第1例经心尖TAVI以来,共有178名症状性严重主动脉瓣狭窄不适合传统AVR的高危患者在我们中心接受了经心尖TAVI治疗。该组患者包括了第一例患者,结果显示术前有较多并发症的高危患者有着较低的手术死亡率(1.7%)和住院脑卒中率(3.4%)。此外,超声心动图检测提示经心尖TAVI术后瓣膜功能的改善在随访的3年时间内得到了维持。

作为第一个开展经心尖TAVI手术的中心,我们也存在着与手术有关的学习曲线问题。随着经验的增加,并发症的发生率,尤其是出血(20.2% vs. 4.7%,P=0.04)和血管并发症(14.6% vs. 3.5%,P=0.02),在本队列的第二部分患者中有明显的降低。术前两组患者无明显差别,因此预后的改善可能与术前患者的选择、术中技术和影像学以及围术期管理的进步有关。长期的随访可能也会发现晚期组患者长期生存的获益。该学习曲线不是在所有开展经心尖TAVI的中心均会重复出现。希望开展经心尖TAVI的单位应接受现场培训,应在有经验的、高素质的外科医生监督下进行手术。

 Kaplan-Meier生存分析提示3年的生存率稍稍低于既往我们报道的前71例患者的生存率(58.0% vs. 47.3%)(5)。但本研究大量患者在出院后失访,远期的随访仍未定。当对那些存活超过30天和那些出院后仍随访到的患者进行生存分析时,3年的生存率提高到54.5%。最后,Kaplan-Meier生存分析也提示STS评分低风险的患者6个月、12个月、24个月和36个月的生存状况明显改善(P=0.039)。这将有助于将来经心尖TAVI患者的选择。Partner II研究将纳入STS评分在4-8%之间的患者,并将其随机至AVR、经心尖TAVI或经股动脉TAVI组,将可能会提供更多的低危患者行TAVI的安全性和有效性信息(10)。

总之,对传统AVR高风险的有症状的严重主动脉瓣狭窄患者,经心尖TAVI是一个风险可接受的合适的治疗选择。低危患者远期生存较好,将来更长时间随访的研究可能阐明什么样的患者会从经心尖TAVI获益更多。

致谢

申明:Anson Cheung医生、Jian Ye医生和John Webb医生是Edwards Lifesciences的顾问。除此以外没有其他利益冲突。

作者|Jennifer Higgins 1 , Jian Ye 1 , Stefan Toggweiler 2 , John G. Webb 2 , Anson Cheung 1

1 Division of Cardiovascular Surgery, Vancouver, British Columbia, Canada

2 Division of Cardiology, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada

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