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AME专访|张兰军:电磁导航(ENB)成就精准外科

Published at: 2015年第1卷第S1期

黎少灵
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编者按:2015 年 4 月,中山大学肿瘤防治中心率先引进美敦力公司的 SuperD 电磁导航系统,成为中国华南地区第一家正式开展电磁导航支气管(ENB)技术的医院。在 SuperD 电磁导航系统的支持下,中山大学肿瘤防治中心胸科在我国首次开展“ENB定位下胸腔镜辅助肺结节切除术”(ENB-VATS Lobectomy),为“精准外科治疗”提供新的发展方向。2015 年 10 月 19 日,“中山大学肿瘤防治中心-美敦力电磁导航支气管镜大中华区临床应用培训中心”正式成立,旨在为电磁导航支气管镜这项革命性技术在国内的推广和研究树立标杆,让更多的医生熟练掌握这项技术,造福更多的肺癌患者。AME 编辑有幸在仪式后采访了培训中心主要负责人张兰军教授。

据张兰军教授介绍,目前我国约有 7 个中心已经或即将引进电磁导航支气管镜(ENB),其中上海肺科医院、中山大学肿瘤防治中心和辽宁省肿瘤医院 3 个中心已经顺利引入 ENB 系统并应用到临床。就开展情况而言,由于费用问题(现阶段 ENB 治疗都是免费提供的),ENB 还没有得到大力开展,以上海肺科医院和中大肿瘤防治中心开展的例数最多。其他 4 家中心分别来自浙江、西安、成都和河南,已经签订引进 ENB 的合约,相信很快会有新进展。此外,自中山大学肿瘤防治中心于 4 月 9 日开展 ENB 技术之后,不少中心提出想要到中肿学习的想法,张教授顺势提出成立一个培训中心,将 ENB 技术培训作为一个规范化的教程开展,比如一年固定地开展几期培训班。中山大学肿瘤防治中心全面完善的科研平台以及胸科丰富的胸部肿瘤诊疗经验得到全球第一大医疗器械公司美敦力医疗的支持,因此也促成了双方签订针对未来的战略性合作协议。

“作为一项新技术的先行者,我们也很乐意最大限度地跟大家分享这项技术开展的经验。借助培训的平台,把这项技术分享给大家,让其在更多的单位得以开展,而已经开展该技术的单位也得以相互交流,促进技术的应用和发展更上一层楼。所以,培训中心的建立主要有两个初衷:1. 培养对 ENB 感兴趣的年轻医生,让他们更好地掌握和应用 ENB 技术。2. 促进已经开展这项技术的专家相互交流。当然院方对该合作也非常支持,希望我们在肺癌的早诊早治平台上能够为国内贡献更多力量。”张教授谈到。

ENB 技术:陌生又熟悉?

ENB 技术早期应用可以追溯到约 10 年前,美国 Medstar Franklin Square Hospital Center 的 William Krimsky 教授是该技术的开拓者。至今 Krimsky 教授已经完成 2000 多例 ENB。经过了十多年的发展,ENB 技术相对成熟,只不过在原有的支气管镜检查基础上加上电磁导航,这样检查范围就从原来局限在段支气管以上的中央区域扩展到全肺,可以说是在肺内 360°无死角。在之前,肺尖部和膈上这两个部位因为动度很大,所以很难触及到,而利用磁导航可以伸入到这些地方,原则上都可以做区域活检。这个进入的过程要借助于人体先天性存在的支气管网来。但有些部位并不通畅,那就要在这些地方找一条路,以达到靶点。尤其是特别周边和“刁钻”的部位,在没有支气管、细支气管、段支气管或亚段支气管能到达的情况下,需要找出一条路,以达到靶点。这是一个挑战。

其次,到达靶点后,怎么运用各种活检方法准确取到局部组织,需要病理科和麻醉科的协助。病理医生把取到的细胞血以及组织血在冰冻下或细胞血液基的情况下,及时给出诊断(良性还是恶性)。这其实是对医院整体水平一个考验。如果取到样本,病理科说没办法看,那就麻烦了,因为那样相当于在最后关头即病理学的判定放弃了,外科医生也没辙了。

“所以,ENB 技术的应用和推广,需要麻醉科、病理科还有外科医生最终的协助,这也是我们为什么要在胸外科开展这项技术的原因。如果其他办法都行不通,可以在定位条件下,采用微创技术把结节切除。在胸外科推广 ENB 技术可以有效建立‘一站式’服务的惠民流程:根据 ENB 技术明确的病理诊断或定位信息,直接拟定手术方案;患者无需为协调病理以及外科医生而苦恼。我们现在接受 ENB 的患者都是按照手术病人去准备的,即先做检查,然后再做手术。我希望把这样一个诊断和治疗流程规范化。这也是建立培训中心的目的,让人们更好地使用这个技术,而不仅仅用在诊断上。”张教授总结道。

ENB vs.EBUS:实时导航,优势突显

目前,EBUS-GS 引导肺结节活检术(EBUS-TBLB)比较常见,而 ENB 引导肺结节活检术(ENB-TBLB)较之有以下优势:预设导航路径、实时定位以及突破常规气管镜头端部过大无法深入末端支气管的瓶颈。

EBUS 通过超声支气管镜对纵隔的淋巴结肿大甚至于近纵膈的一些病灶进行穿刺,其实相当于支气管镜的头上戴了一个超声探头。这个超声探头可以通过支气管壁来探测支气管周边肿大的淋巴结,比如第七组隆突下的淋巴结,和右侧的第二组、第四组淋巴结。探测到肿大的淋巴结以后,经支气管镜淋巴结活检(TBNA),通过细针对于肿大淋巴结反复针吸的检查,然后明确淋巴结的良恶性和是否有转移。EBUS 优于 PET-CT,因为它可以看到病理结果。

而 ENB 更胜一筹,EBUS 对病灶所做的,ENB 完全可以胜任,还可以延伸至周边和远处,而这些地方是 EBUS 因为镜子比较粗不能到达的。ENB 的引导鞘管内径只有 2 mm。通过 HRCT 把患者全肺扫描一遍,个体化订制一份支气管树地图,输入到 ENB 的计划系统,从中制定一套导航活检的路径,把引导鞘管置入至肺内目标病灶处。一旦偏离路径,系统会提示操作回归到设定的路径。这个设置好的、实时显示的路径是 EBUS 所不能及的。ENB 甚至可以替代 EBUS-TBNA 技术,它的腔道只有 2 mm,中间是 1.8 mm 的探头,通过 2 mm 的腔道可以进入各种各样穿刺器械,比如穿刺的针、毛刷、细针的抽吸和勾针等。

ENB 启发下的临床协作:何去何从?

张教授对于未来 ENB 技术的临床协作已经有了初步的想法。首先,培训中心是一个平台,可以凝聚美国、欧洲和国内已经开展和正在开展的中心的优秀专家就肺部小结节的治疗开展多中心的临床研究和合作,探索 ENB 新的使用方法。其次,器械公司和医院平台结合,研发新的器械,比如特别纤细的 ENB 结合射频消融的技术,这样在诊断出肿瘤的同时,也可以把射频消融的探头直接送达病灶进行消融和杀伤。对于不能耐受手术的患者,如年纪很大或有严重心脏的患者,这样的治疗可以与 SBRT 相媲美。毕竟,SBRT 是外照射,需要一定的时间,而 ENB 与射频消融结合一次性把肿瘤消除,相当于一个精确的治疗。“这样新设备的研发过程需要已经开展这些技术中心的专家进行反馈、临床试验、技术的完善、指南的书写。我们会跟 Krimsky 和王浩教授等专家,一起做更多有兴趣的事情。”张教授微笑说道。

ENB 技术应用规范:势在必行

随着 ENB 技术的逐步使用以及推广,不得不提到一个问题:ENB 的应用应该遵循什么样的规范?张教授认为,ENB 应用规范应基于专家共识,具体体现在:1. 操作流程的规范化。从病人的选择、准备、操作规范到术中穿刺要注意的地方或取样活检过程中可以避免的一些副损伤等,都要根据专家们的经验书写下来,让其他医生一目了然。2. 充分发挥多学科的团队优势。张教授以他们科室喉罩麻醉的经验,提到包括体位怎么配合,什么样的病理科医生做什么的病例活检,取得组织血,怎么做冰冻,都要有一定的规范。明确诊断之后下一步治疗也要规范起来。总的来说,就是尽可能根据目前经验,确定 ENB 适用患者人群,避免技术的滥用,以免患者增加不必要的经济负担。ENB 的拓展技术如术中定位和术中治疗,都要做一个选择。希望通过外科医生或者磁导航的医生的专家共识规范技术的应用,让患者通过最优化的流程达到更好的治疗。

关于 ENB 适用患者人群,张教授以其在中山大学肿瘤防治中心胸外科的经验,做了进一步的阐释。目前中山大学肿瘤防治中心已经做了 10 例 ENB(成功率为100%),都是“一站式”,即从病人的筛选(比如通过支气管镜、EBUS 或纵隔镜就可以明确诊断的,没有必要做 ENB),标准是能够用现有技术做能够明确病理,尽量不要动用 ENB,或者可以耐受 CT 引导下穿刺的,也不需要用 ENB。如果是年纪比较大的患者,穿刺以后容易造成气胸或血胸,甚至有些肿瘤贴近纵隔,不敢做介入的,方可考虑 ENB,因为它从内部行走,对心血管保护很好,而且内部穿刺不容易出现气胸,这对于老年性肺功能不好的病人是可以采用的。此外,病灶在周边的特别是靠近肺尖、肺底和外周的患者,也适合用 ENB。总的原则是从简单到复杂,从花费较少到花费较高,毕竟 ENB 费用高达几万元(虽然目前没有收费)。

ENB 前景:成就精准外科

谈及 ENB 的前景,张教授表示非常看好。“除了对小结节的诊断,它提供了新的治疗途径。对于那些不能手术的结节,通过 ENB 达到治疗(射频消融、冷冻探头等),良性疾病如肺结核可以做局部药物灌注,减少全身用药,降低毒副作用。随着微创技术的普及,从过去的四孔、三孔、两孔到现在单孔,手术伤口越来越小,留给手术器械放置的空间也越来越有限。对于不可触摸的肺结节治疗,要求做到精确,而不是动辄解剖性的段切除或肺叶切除。这就需要借助 ENB 对这些小结节做精确定位,通过微创技术切除结节。所以从外科角度来说,ENB 的前景是它的拓展技术。外科医生都希望明确诊断之后,能够进行治疗。很多 SBRT 的病人,即使是在 MD Anderson Cancer Center,依然有 20% 的病人没有明确病理,这就很容易导致过度治疗。通过应用 ENB,可以使外科手术更加精准。

末了,张教授无不感慨地说道,外科的治疗地位之所以受到挑战,主要是因为手术创伤大和恢复时间较长,而 SBRT 只需照射。现在有了 ENB,外科手术得以实现精准化,比如 3 cm 创口的单孔手术,患者恢复只需要 1~2 天,这样微创相对 SBRT(潜在的损伤如照射性的肺炎)就有很大优势了。

 

受访专家|张兰军,中山大学肿瘤防治胸外科主任,国际肺癌研究协会会员,中国医师学会胸外科医师分会委员,中华医学会广东胸心血管外科学学会委员,中华医学会广东创伤学会委员。

采访编辑|黎少灵,AME科学编辑。

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1350
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