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AME骨科频道022|关节置换术中全身麻醉与脊髓麻醉的对比

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author: Stavros G. Memtsoudis, MD, PhD, FCCP. Department of Anesthesiology, Hospital for Special Surgery, Weill Cornell Medical College, 535 East 70th Street, NY 10021, USA. Email: memtsoudiss@hss.edu.

 

编者按:过去的几十年间,由于人口结构的变化和全关节置换术的高成功率,已使这一术式的应用显著增加,并且可预见将持续增长。这一增长突显了老年和合并症缠身的关节置换术患者已对卫生保健系统产生的显著医疗和经济压力。鉴于此,进行干预以改善围手术期的效果变得比以往任何时候都更加重要。关于此话题,The Journal of Bone and Joint Surgery 杂志今年 5 月发表了一篇“General Compared with Spinal Anesthesia for Total Hip Arthroplasty”研究,AME 旗下的 Annals of Translational Medicine 也邀请了几位国际专家共同探讨。上周我们来自美国匹兹堡大学医学中心骨外科的 Antonia F. Chen 医生分享了他的看法,今天我们继续听听来自美国康奈尔大学的 Stavros G. Memtsoudis 教授又是如何分析这个研究的数据和结论的。

 

在最近的一项研究中,Basques 等人对总量近 21000 例在脊髓麻醉或者全身麻醉下进行的髋关节置换术患者进行了分析。该研究的主要目的是比较两种麻醉方式下术后不良事件和医院资源使用情况。约 61% 的病例采用全身麻醉。这些患者中,较年轻,合并症少,但体重指数(BMI)相比脊髓麻醉组高。作者发现,并发症的增高与使用全身麻醉相关。相比椎管内麻醉,相比椎管内麻醉,全身麻醉不但有更高的总体不良事件发生率。[优势比为 1.31(95%CI,1.23-1.41); P <0.001],也与特定不良事件也相关,如术后呼吸机使用时间延长[优势比为5.81(95%CI,1.35-25.06); P = 0.018],非计划性插管[优势比为2.17(95%CI,1.11-4.29); P = 0.024],心脏停搏[优势比为 5.04(95%CI,1.15-22.07); P = 0.032]和输血[优势比为1.34(95%CI,1.25-1.45); P <0.001。其次,相比于椎管内麻醉,全身麻醉与术中和术后复苏室停留时间增加有关,虽然住院时间和再住院率没有差异。

这些结果与大量最近的基于人群的研究一致,它们表明,麻醉方式的选择可能是围手术期结果的改善的显著因素。大量的研究强有力地支持这一概念,即选择区域麻醉替代全身麻醉,不仅提高了围手术期的效果,且对资源的有效利用有积极影响。带来的收益包括减少输血使用,减少机械通气需求, 和降低死亡风险。

然而有趣的是,尽管椎管内麻醉有以上种种好处, 而各种数据均显示, 与全身麻醉相比,其使用率相当低。与同一主题的其他论文一样,在这项由 Basques 等人完成的研究中,约40%或更少的患者接受了椎管内麻醉。椎管内麻醉未得到充分使用的原因尚不明确,而另外一点需要考虑的是,尽管报道一致认为椎管内麻醉的结果更好,但在不同的亚组患者以及不同医院采取的神经轴麻醉监护和操作都存在差异。

Basques 等人的研究更值得与最近基于大型数据库的麻醉相关研究结果相结合考虑。虽然由不同麻醉方式导致差异性的结果一直是众多临床研究的主题,但这些研究极少达到足够的效力以得出有意义的结论且缺乏外在效度。荟萃分析(Meta-analysis)允许整合不同数据以进行更大队列的研究,但在其不足在于纳入了横跨好几十年的研究,这与当今方法的关联性值得质疑。另外,这些分析只允许对有限的结果进行研究,如在单独的研究中是可行的。尽管如此, 这些论文还是认为,相对全身麻醉,区域麻醉能得到更好的效果

随着大数据库的研究问世,许多先前的关于样本量和外在效度的限制可被克服的,且实际操作的数据可被查验,不受随机对照试验中不现实的纳入和排除标准的限制。然而,这些优点要以不能确定因果关系为代价。因此,尽管绝大多数研究都支持采用椎管内麻醉,而缺乏对因果分析的答案使得这一问题仍然存在争议。此外,尽管有全面的质量检查,基于 ICD-9 编码的合并症,手术病理及并发症还是会受到编码偏倚的影响。另外,麻醉只是众多影响整体疗效的围手术期干预之一,必然还有其他混杂因素。

因此,基于数据库的研究和其他研究的结果,需谨慎得出是否椎管内麻醉更佳的结论。考虑到普遍存在的不一致性和区域麻醉临床操作的差别,局部麻醉的优势可能是由于混杂因素产生的。区域麻醉是否可能代表“特定类型的围手术期”临床操作的一个替代指标,这一点仍不明确。此外,虽有研究已指出这两种麻醉联合使用比单独全麻的结果更好,但其正面效应是否由避免了全身麻醉还是接受了椎管内麻醉带来的,仍存在争议。

面对在这些限制,只有大型的多中心前瞻性的务实研究有可能就因果关系和机制方面的问题提供明确答案。在进行这样的研究之前(考虑到范围和成本,也许永远不会进行),临床医生聊以自慰的现实是,目前暂无研究表明椎管内麻醉的结果逊于全身麻醉。

最后,假定在椎管内麻醉的积极效果影响下,仅每年在美国超过 100 万的全关节置换术患者中能被更广泛使用,也可能将对整个卫生系统产生重大影响。

 

译者|雷鹏飞,中南大学湘雅医院骨科博士,现于美国哈佛大学医学院 BWH 医院骨科从事骨与软骨组织工程生物材料及关节与软骨修复的临床相关研究。

指导老师|胡懿郃教授

 

点击链接,查看英文原文。http://www.atmjournal.org/article/view/6757/7679

 

“本文点评的是 The Journal of Bone and Joint Surgery 杂志的“General Compared with Spinal Anesthesia for Total Hip Arthroplasty”。

 

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1340
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