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AME心外科专栏|主动脉根部扩张的根部重建

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

编者按:心外科一直以来都是外科界的重头大戏,无论是前沿热点还是术式改进都备受关注。AME 旗下亦有多本期刊紧扣心胸外科前沿发展,时刻关注热点话题,如:Journal of Thoracic Disease(简称JTD,《胸部疾病杂志》),Annals of Cardiothoracic Surgery(简称ACS,《心胸外科年鉴》)。【心外科专栏】将与读者分享心外科领域新进展,希望于君有益,于患者有益。

简介

升主动脉扩张是主动脉瓣返流最常见的致病机制(1,2)。根部重建作为治疗主动脉瓣返流和主动脉瘤的一项手术,由Sarsam和Yacoub首先提出(3),该术式假设返流完全由主动脉扩张所致。该术式早期结果良好,术后主动脉瓣功能得到改善甚至恢复正常。但随后根部重建的概念受到David提出的带瓣人造血管术式的挑战(4)。当时人们认为两种术式是互补而非竞争的关系(5)。应用这两种技术后对瓣叶的运动进行研究,实验数据表明根部重建后瓣叶的运动基本恢复正常,这一点与瓣膜置换术后瓣叶的突然性启闭运动明显不同(6)。

以后的研究均很难再现早期的结果。观察发现术前主动脉瓣返流(7)或根部扩张(8)的程度以及存在急性主动脉夹层(9)均为术后主动脉瓣返流的危险因素。然而这些作者均未对瓣膜失效提出一种合理的机理解释,目前尚不清楚瓣膜失效是由术式本身还是术中实际操作所致。

先前我们曾发现主动脉瓣根部置换可造成瓣叶脱垂,这是导致我院继发性瓣膜失效最常见的原因(10)。而主动脉根部重建同期行瓣叶脱垂成形已被证实是安全的,且未对远期效果产生影响(11)。基于对我们以往失败原因的分析及瓣叶正常结构的研究,我们在主动脉瓣成形术及保留主动脉瓣手术中引入“有效高度”这一概念(12)。术中通过测定主动脉瓣叶的有效高度更加客观的评价瓣叶结构,并对瓣叶脱垂进行可重现的校正(12,13)。此外,近来我们发现与单纯根部手术相比,指导下的脱垂修补联合根部重建可使主动脉瓣的远期功能更佳(14)。

和瓣膜置换手术相比,根部重建手术一向耗时较少,而且适用于急性夹层或存在主动脉近端扩张时常见的心血管合并症。因此根部重建成为我们治疗主动脉根部扩张的首选方法。考虑到频繁发生瓣叶脱垂,目前根部重建已演变为主动脉瓣成形术而非主动脉的手术。

手术技巧(视频1)

视频1

根部置换后良好的术野暴露对评估和矫正主动脉瓣是必不可少的。我们经正中开胸手术。通过经典方式完成主动脉和右心房插管;如果动脉瘤样扩张已延伸至主动脉弓,我们更倾向于在主动脉弓的远端直接插管。

阻断后纵向切开主动脉,经冠状动脉开口顺行灌注停搏液。在主动脉交界上方5-10 mm处切断主动脉,并于交界处组织留置缝线用于随后暴露。在做出保留瓣膜的决定前必须对其仔细评估。钙化、瓣叶挛缩或存在广泛的穿孔均会使我们在做出保留或修补瓣膜的决定时显得犹豫不决。若瓣叶几何高度超过18-19 mm,我们通常会进行修补(15)。

游离主动脉根部时可能会累及交界。窦部切除后应在主动脉发出瓣叶处的附近留下约5 mm的主动脉壁。充分游离冠状动脉开口以保证随后与人造血管的吻合。我们会根据患者体型、同时考虑瓣叶的几何高度来选取人造血管。多数情况下选择26 mm的人造血管即可;体型较小或瓣叶高度有限时我们会选择24 mm的人造血管。将人造血管裁剪出3个对称的舌状瓣。

然后用4-0聚丙烯缝线将人造血管缝至主动脉窦部,注意使缝线紧邻主动脉发出瓣叶的一带。我们从窦部最低点开始缝至交界。最初我们使缝针脚距在人造血管和主动脉的距离均为2-3 mm。当接近交界时扩大至4-5 mm,目的是将更多的人造血管材料缝入窦部。如有必要应适当延伸人造血管的切口。这样当人造血管内承受压力时,交界处可最大限度地扩张,目前发现这一效果对获得恰当的瓣膜结构十分关键。其余2个窦部完成缝合后打结。

完成实际重建手术后再次评估主动脉瓣是手术的一项重要组成部分。为获得充分的显露,需将涤纶人造血管修剪至交界上方1-2 cm。固定交界的聚丙烯缝线要保持一定张力,并注意保持交界原有的方向。为此需将交界向上向外牵拉,模仿体内的压力状态。使用市售的专用卡尺(德国卡尔斯坦,斐林仪器,Mss-1)测量3个瓣叶的有效高度作为评价瓣叶结构的一项指标。正常有效高度应为9-10 mm。有效高度小于9 mm提示脱垂,多数情况下应予以纠正。此外,还需比较瓣叶游离缘彼此的相对高度。

无论术前主动脉瓣返流程度如何,保留瓣膜的主动脉根部置换术后通常会有瓣叶脱垂的发生。我们发现通过折叠游离缘中部瓣叶组织(也可能扩展至瓣叶)可得到最佳的矫正效果,通过一次次的折叠直至各瓣叶的有效高度均达到9-10 mm。最终所有瓣叶游离缘均应处于同一水平线,通常是瓣叶有效高度相等。

过去3年中我们发现同期行瓣环成形术有助于实现良好的主动脉瓣功能(16)。使用PTFE缝线环缩基底环即可轻松完成。我们将Hegar扩张器插入人造血管及左心室流出道内;使用25 mm Hegar扩张器和26 mm人造血管。然后将瓣环缝线牢牢固定在Hegar扩张器上。最后以经典方式将冠状动脉开口吻合于人造血管。为完全消除病变的主动脉壁,我们让缝线贴近冠状动脉开口。再将涤纶人造血管与升主动脉远端吻合。如有必要可增加第二段人造血管以完成更加广泛的主动脉置换。

心脏排气后恢复冠状动脉循环。采用经食道超声心动图仔细评估主动脉瓣的功能也是必不可少的。

返流量超出最小限度时,特别是当返流呈偏心状喷射时应考虑再次探查并改善主动脉瓣的功能。

评论

我们采用这种重建手术已治疗700余例具有不同瓣膜形态和病变的患者。我们发现这一理念对二叶化(17)甚至单叶主动脉瓣解剖条件下的根部扩张也同样适用。根部不对称时需要将人造血管充分裁剪。也许我们学到的最重要的一点是根部重建联合瓣叶成形是安全的(11,18)。事实上为矫正先前存在的瓣叶脱垂多数患者必须同时行瓣叶成形。窦管部扩大往往引起瓣叶面积扩大,而在窦管部修复后便会产生瓣叶脱垂(19)。此外,扩张的主动脉根部可能已存在局部的瓣叶脱垂。我们发现中度或重度主动脉瓣返流几乎总是与至少一个瓣叶的脱垂有关。

我们发现术中使用卡尺测量有效高度的理念是可重现地获得近乎正常瓣膜结构和功能的重要前提(12)。通过简单的目测比较瓣叶游离缘的相对高度也许可以发现其中某一瓣叶存在脱垂。但却并无法防止对称性脱垂的发生,人们发现后者会导致瓣膜的耐久性很差(10,20)。根部重建联合瓣叶成形已成为我们日常临床工作的常规方法。它将该手术的性质从主动脉重建变为主动脉瓣重建。通过采取这些原则,我们手术的10年稳定率已达90-95%(14)。

基底坏水平的稳定性问题在保留瓣膜的根部置换术中尚存争议。换瓣手术自然也包含这个问题(4),但根部重建手术不存在相关问题。有趣的是我们还没有观察到基底环水平相关的扩张。然而近来我们的经验分析表明基底部直径超过28 mm是瓣膜远期失效的风险因素(14,21)。有趣的是这一风险同样适用于换瓣手术和根部重建手术,这表明基底部直径本身不是一项风险因素,而是根部不断扩张或提示根部矫正后更有可能诱发瓣叶脱垂的一项指标(14)。在测量有效高度的指导下折叠瓣叶可在很大程度上避免基底部扩张的负面效应。尽管如此上述观察结果还是促使我们对基底部缝线加固联合根部重建的手术方法进行探索(16)。它的3年早期结果显示在瓣膜稳定性方面并无显著差异,但瓣膜功能正常的比例却更高(16)。

总体上我们对根部重建的临床结果感到满意。瓣膜相关并发症的发生率小于1%每患者年,这低于公布的主动脉瓣及主动脉联合置换手术的发生率。由于我们可以轻松地将人造血管的舌状突起缝在主动脉发出瓣叶的这一带附近,故存在于右冠状窦或左冠状窦内的心室肌细胞并非这种保留瓣膜术式的障碍。未来随访可显示额外的瓣环成形能否起到改善瓣膜远期稳定性的作用。总之,如果能够获得正常的主动脉瓣结构,根部重建将使主动脉瓣功能恢复正常并获得稳定的远期效果。

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

参考文献

  1. Grande KJ, Cochran RP, Reinhall PG, et al. Mechanisms of aortic valve incompetence: finite element modeling of aortic root dilatation. Ann Thorac Surg 2000;69:1851-7.
  2. Roman MJ, Devereux RB, Niles NW, et al. Aortic root dilatation as a cause of isolated, severe aortic regurgitation. Prevalence, clinical and echocardiographic patterns, and relation to left ventricular hypertrophy and function. Ann Intern Med 1987;106:800-7.
  3. Sarsam MA, Yacoub M. Remodeling of the aortic valve anulus. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:435-8.
  4. David TE, Feindel CM, Bos J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:345-51; discussion 351-2.
  5. Schäfers HJ, Fries R, Langer F, et al. Valve-preserving replacement of the ascending aorta: Remodeling versus reimplantation. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:990-6.
  6. Fries R, Graeter T, Aicher D, et al. In vitro comparison of aortic valve movement after valve-preserving aortic replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:32-7.
  7. Luciani GB, Casali G, Tomezzoli A, et al. Recurrence of aortic insufficiency after aortic root remodeling with valve preservation. Ann Thorac Surg 1999;67:1849-52; discussion 1853-6.
  8. Burkhart HM, Zehr KJ, Schaff HV, et al. Valve-preserving aortic root reconstruction: a comparison of techniques. J Heart Valve Dis 2003;12:62-7.
  9. Leyh RG, Fischer S, Kallenbach K, et al. High failure rate after valve-sparing aortic root replacement using the “remodeling technique” in acute type A aortic dissection. Circulation 2002;106:I229-33.
  10. Schäfers HJ, Aicher D, Langer F, et al. Preservation of the bicuspid aortic valve. Ann Thorac Surg 2007;83:S740-5; discussion S785-90.
  11. Langer F, Graeter T, Nikoloudakis N, et al. Valve- preserving aortic replacement: does the additional repair of leaflet prolapse adversely affect the results? J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:270-7.
  12. Schäfers HJ, Bierbach B, Aicher D. A new approach to the assessment of aortic cusp geometry. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;132:436-8.
  13. Bierbach BO, Aicher D, Issa OA, et al. Aortic root and cusp configuration determine aortic valve function. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:400-6.
  14. Kunihara T, Aicher D, Rodionycheva S, et al. Preoperative aortic root geometry and postoperative cusp configuration primarily determine long-term outcome after valve- preserving aortic root repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:1389-95.
  15. Schäfers HJ, Schmied W, Marom G, et al. Cusp height in aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2012. [Epub ahead of print].
  16. Aicher D, Schneider U, Schmied W, et al. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg 2012. [Epub ahead of print].
  17. Aicher D, Langer F, Kissinger A, et al. Valve-sparing aortic root replacement in bicuspid aortic valves: a reasonable option? J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:662-8.
  18. Aicher D, Langer F, Adam O, et al. Cusp repair in aortic valve reconstruction: does the technique affect stability? J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:1533-8; discussion 1538-9.
  19. Thubrikar MJ, Labrosse MR, Zehr KJ, et al. Aortic root dilatation may alter the dimensions of the valve leaflets. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:850-5.
  20. Pethig K, Milz A, Hagl C, et al. Aortic valve reimplantation in ascending aortic aneurysm: risk factors for early valve failure. Ann Thorac Surg 2002;73:29-33.
  21. Aicher D, Kunihara T, Abou IO, et al. Valve configuration determines long-term results after repair of the bicuspid aortic valve. Circulation 2011;123:178-85.

Cite this article as: Schäfers HJ, Aicher D. Root remodeling for aortic root dilatation. Ann Cardiothorac Surg 2013;2(1):113- 116. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.01.06

(译者:黄雷;天津市第三中心医院心脏中心;天津 300170)

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1337
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