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AME心外科专栏|如何在三叶式主动脉瓣中实施保留瓣膜的再植入术

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:心外科一直以来都是外科界的重头大戏,无论是前沿热点还是术式改进都备受关注。AME 旗下亦有多本期刊紧扣心胸外科前沿发展,时刻关注热点话题,如:Journal of Thoracic Disease(简称JTD,《胸部疾病杂志》),Annals of Cardiothoracic Surgery(简称ACS,《心胸外科年鉴》)。【心外科专栏】将与读者分享心外科领域新进展,希望于君有益,于患者有益。

简介

如果没有主动脉瓣叶的严重疾病,保留主动脉瓣的主动脉根部置换术是治疗主动脉瓣根部疾病的理想术式。在这篇文章中,我们要描述和阐明再植入术在保留主动脉瓣主动脉根部置换术中的应用,这种术式首先被David和Feindel所描述(1)。我们将着重阐述在三叶式主动脉瓣中再植入术的手术技巧。

以下是再植入术的基本外科步骤:(I)主动脉瓣的暴露和评价;(II)主动脉瓣根部的准备和分离;(III)移植物的测量;(IV)近端缝合;(V)移植物准备及固定;(VI)瓣膜再植入;(VII)瓣膜测试及瓣叶的处理;(VIII)冠状动脉的再植入;(VIIII)远端缝合。

手术技巧-保留主动脉瓣的瓣膜再植入术

主动脉瓣的暴露和评估

体外循环开始后,在升主动脉远端夹断主动脉,随即灌注温停搏液,心脏停止跳动。在窦管交界上约1cm处做一水平动脉切开(图1)。在某些情况下如主动脉根部动脉瘤或者二叶式主动脉瓣中,右冠状动脉开口会错位,因此手术时应特别谨慎避免伤及右冠状动脉开口。这个阶段中,主动脉切口保持主动脉后壁的完整,而不要环切开。保持后壁同主动脉窦完整相连的关系可以使头侧牵引线把主动脉瓣从升主动脉的深处牵拉出来。然后,将牵拉的缝线(4-0聚丙烯缝线)置于三个交界处的顶端。用动脉夹将这些牵拉缝线固定好,以便用来评估瓣膜的吻合以及辅助外部钝性分离主动脉根部。轴向牵引三个瓣膜交界处的牵拉缝线,以对瓣膜、主动脉窦以及瓣环进行评估。在评估瓣叶组织的质量、压力测试以及瓣叶脱垂时应十分谨慎。如果和相邻瓣叶相比较,有横向的纤维条带出现在瓣叶上以及有一个相对较低的游离缘,这便是瓣叶脱垂的指征。此时发现的瓣叶脱垂应该在瓣膜重植入后进行修复。

图1 在窦管交界处及三个瓣叶交界牵拉引线上方约1cm处行主动脉切开。远端降主主脉向头端牵拉。

主动脉根部的准备及分离

由于心脏自然结构的限制,再植入的第一步应该在尽量低的位置进行主动脉根部的分离。建议在无冠窦开始进行主动脉根部的分离,直到其和左冠状窦的交界处(图2A,B)。这个区域的心室主动脉交界处是由纤维组成,因此可以在瓣叶着生水平进行分离。之后切开瓦氏窦,并保留大概5到8毫米基部与窦壁相连。

图2 无冠窦及无冠窦与左冠窦交界处主动脉根部分离示意图。A. 外部分离极限达到瓣叶植入最低点的平面(虚线);B. 外部分离限制的解剖结构是由左心房顶部(虚线)。

在分离右冠窦之前,先从主动脉根部的里面切开右冠状动脉开口,并保留足够的窦壁相连,形成一个右冠状动脉纽扣(图3)。之后,继续向无冠窦和右冠窦交界处进行分离(图4A)。在此区域,由于无冠窦和右冠窦交界处的膜性组织以及肌性隔膜,对分离造成了一定的限制。外部的分离不应达到瓣叶着生位置的最低点(图4B)。

图3 从主动脉根部内部分离右冠开口纽扣应在外部分离右冠窦之前进行。

图4 无冠窦及无冠窦与右冠窦交界处主动脉根部分离示意图。A. 此处限制分离的解剖结构主要由与右冠窦相关的肌性室间隔和无冠窦与右冠窦交界处的膜性室间隔组成;外部分离的极限(点线)不能超过瓣叶植入平面的最低点(虚线)。

手术分离继续向左冠窦和右冠窦的交界处和左冠窦的周围延伸(图5)。在这个区域,对手术分离造成限制的主要有和右冠窦与左冠窦交界处相关的心室主动脉连接处的肌性机构(室间隔以及右室流出道的肌性组织)以及和左冠窦相关的左房顶(图5A)。外部手术分离的限制主要在瓣叶着生最低点和左瓣叶水平,而不是左冠窦和右冠窦交界处水平(图5B)。

图5 左冠窦及左冠窦与右冠窦交界处主动脉根部分离示意图。A.此处限制分离的解剖结构主要由与左冠窦相关的左心房顶部和左、右冠窦交界处的肌性室间隔有关B. 外部分离的极限(点线)达到瓣叶植入平面的最低点,常在左瓣叶的平面,但是不在左、右冠窦交界处(虚线)。

左冠状动脉纽扣的获取和右冠状动脉相似,从主动脉内部切开并保留足够的窦壁。两个冠状动脉开口都用微型骨性管进行插管以进行间歇性血流停搏。插管用止血带包裹的4-0聚丙烯缝线固定(图6)。最后,随着左冠窦被分离,主动脉根部的分离也完成。

图6 当分离完冠状动脉纽扣后,两边冠状动脉开口都用微型骨性管进行插管以进行间歇性血流停搏。插管用止血带包裹的4-0聚丙烯缝线固定。

移植物的测量

目前移植物大小的测量基于如下原则,即在正常功能的主动脉瓣中,主动脉窦交界处的高度(从瓣叶间三角的底部到交界处的顶端)等于或者轻微的小于窦管交界处的直径。尽管组成主动脉瓣根部的结构以及主动脉瓣环在根部动脉瘤时会扩张,交界处的高度基本保持不变。首先在两瓣叶交界处之间的最低处画一条连接线,然后测量这条线和交界处顶端的距离,便能容易得到交界处的高度了(图7A)。这个测量数据同移植物的大小相匹配。如果测得数据不适合已标记好的移植物大小,那么可以使用大一号的移植物。尽管这个方法用来选择各种类型的移植物,但后来发现移植物的冠状窦的高度正好等于其直径大小,进一步肯定了这一原则(图7B)。

图7 A. 首先测量相邻两瓣叶连线的最低点到无冠窦、左冠窦交界处的顶端的距离作为测量移植物大小的依据,这个测量对移植物大小的选择至关重要。B. 在Gelweave移植物(Vascutek公司,Terumo公司, 伦弗鲁郡,苏格兰),冠状窦的高度等于其直径,正好作为标记的高度。

近端缝合

一般用12组Tycron带纱布缝线进行近端的缝合。缝线分布在心室主动脉交界处的外周。缝合从主动脉里面向外面进行,垫片至于内部,从无冠窦与左冠窦接合处开始并顺时针方向进行(图8A)。沿着主动脉环的纤维部分,缝线应在由瓣叶间三角形成的水平面进针。但是重要的是,在瓣环的非纤维处,即外部主动脉根部的分离受到肌性部分限制处,缝线应沿着被分离的主动脉根部的最低处进行,使得近端的缝线水平在无/右冠窦交界处和右/左冠窦交界处的高度稍微高于在无/左冠窦的水平(图8B)。一定要注意避免使垫片与瓣尖的接触,两者之间保持2mm的距离显得比较安全。

图8 A. 用2-0 Tycro缝线从主动脉内部倒外部的顺序做近端缝合,并附以垫片;B. 在主动脉瓣环周围的纤维组织处行缝合时,应沿着瓣叶植入处最低点的平面进行;当在主动脉根部外部分离受心室内结构限制的非纤维性瓣环处缝合时,缝线应插入主动脉根部游离缘的最低点,使得无冠窦与右冠窦交界处以及左冠窦与右冠窦交界处的缝线平面稍高于无冠窦与左冠窦交界处的平面。

移植物准备与固定

通常使用带有植入动脉窦的Dacron人工移植物。为了防止瓣膜的变形,三个动脉窦接合处必须在和移植物的窦管交界处相一致的平面进行连接。基于主动脉根部的解剖结构,近端缝合的缝线不在一个平面内,因此移植物的近端需要进行必要的裁剪。所以,进行自由分离的无冠窦与右冠窦交界处以及右冠窦与左冠窦交界处的高度需要进行测量(图9)。高度距离是从近端的缝线处到交界处的顶端,需要裁剪的移植物的数量就是通过这些测量数据来决定。因此,移植物需要裁掉的部分就是不受限制的无/左冠窦交界处的高度与近端缝合处到分别受限制的两个无/右冠窦以及右/左冠窦交界处的距离之间的差值。裁掉部分的具体形状不是特别重要,因为移植物会根据主动脉根部的外部限制进行适应。

图9 移植物近端裁剪:测量自由分离的无冠窦与右冠窦及右冠窦与左冠窦交界处的高度,以及对应的近端缝合处至交界处顶端(左侧)的距离。这些测量体现于移植物的从窦管交界处到超出冠状窦分离至近端的部分(右侧)。

之后带垫片的缝线通过人工血管的基部,注意针距及近端缝线的弯曲路径(图10)。在下降人工血管将其置于瓣环合适位置的时候,将动脉窦交界处的牵拉缝线穿过人工血管并一起进行牵拉。

图10 缝线穿过移植物底部,并和近端缝线弯曲的外形轮廓对应。

瓣膜再植入

当牵拉人工血管时,用4-0聚丙烯缝线先将动脉窦接合处再植入,之后将其与原始的动脉窦连接。我们应用独特的人工血管测量方法以及裁剪技巧,三个动脉窦接合处的尖端应和新植入的人工血管的窦管交界处保持在同一平面。之后将相邻的两个动脉窦接合处缝线向桡侧的牵拉,以保持缝合线在一条直线上。应以小而规则的针距将缝线从人工血管的外面穿过主动脉壁进入里面,要求接近瓣环,之后再次穿回人工血管的外面(图11)。

图11 用4-0聚丙乙烯缝线做瓣膜植入,采取规则的步骤使缝线从人工血管外部穿至主动脉壁内部,并和瓣环相邻,之后穿出人工血管。

瓣膜测试与瓣叶处理

植入瓣膜之后,重新检查瓣叶任何潜在的脱垂,瓣叶对称性以及吻合的高度与深度是相当重要的。在将瓣膜植入其闭合位置后,使用注射器将生理盐水有力冲洗瓣膜,并在吸引生理盐水之后仔细观察(图12)。特别要注意瓣叶游离缘的中间部分。当某瓣叶的游离缘低于相邻瓣叶时,提示存在脱垂的可能性。将瓣叶的中间部分轻推向心室,可以确认脱垂的存在。如果一个或者两个瓣叶脱垂,可以将正常的瓣叶作为参考来修复脱垂的瓣叶。如果三个瓣叶窦均提示较低的平面(相对于瓣环平面而言),那么以瓦氏窦高度的中间值作为参考来修复三个瓣叶。通常用6-0聚丙烯缝线,将游离缘中间折叠来修复脱垂的瓣叶。

图12 用注射器将生理盐水用力冲洗瓣膜,并在吸引生理盐水之后观察瓣膜。

如果组织的某一重要部分需要被切除,可以从瓣叶的中间部分向游离缘方向切除折叠部分的顶端并用6-0聚丙烯缝线来闭合缺失部分。使用连续7-0Goretex缝线将游离缘悬挂可以在应力性穿孔的情况下治疗瓣叶脱垂,加强瓣叶的游离缘和关闭穿孔。连续缝合应从一个动脉窦接合处向另一个接合处的方向反复穿过游离缘和穿孔处。在通过牵拉各边缝线调整游离缘的长度以后将缝线缝于主动脉的外部。

冠状动脉的再植入

首先应该植入左冠状动脉纽扣。根据冠状动脉纽扣的大小在人工血管相应处打开一个6-8mm的孔。使用5-0聚丙烯缝线和连续缝合的方法进行冠状动脉纽扣的再植入(图13)。缝合应从纽扣的下方开始(图13A)。插管继续保留在冠状动脉开口处以防止在缝合时倒流的发生。在此平面,缝线应该尽量靠近冠状动脉开口处(图13B)。经过几次缝合过程,将纽扣的上方从升主动脉切下并裁剪边缘。将插管移除,通过打结拉紧缝线将纽扣的下部分缝至人工血管上(图13C)。在冠状动脉开口的缝线经过的远端,继续在两边进行纽扣上部分的缝合。可以在纽扣外面使用自体心包条以提高止血效果。右冠状动脉的植入和此相似。我们相信,这种缝合冠状动脉纽扣的技术可以最大限度地减少冠状动脉近端部分的扭曲和扭转。

图13 A. 使用5-0聚丙烯缝线和连续缝合的方法进行冠状动脉纽扣的再植入,两侧缝合都应从纽扣的下方开始。B. 在此平面,缝线应该尽量靠近冠状动脉开口处。C. 经过几次缝合过程,将纽扣的上方从升主动脉切下并裁剪边缘。将插管移除,通过打结拉紧缝线将纽扣的下部分缝至人工血管上。

将心脏停搏液从人工血管远端灌注,部分钳夹以扩张新植入的主动脉根部。这个方法可以通过观察不明显的征象如根部压力和左心室扩张等来评估止血效果和瓣膜的完整性。此时通过心脏彩超也可以获得有限的结果。之后缓慢从移植物中吸出停搏液,避免扭曲瓣叶。最后再检查一下瓣膜的功能。

远端缝合

最后,用4-0聚丙烯缝线和小针在正常主动脉水平进行远端的血管吻合。如果感觉缝合处较脆弱,可以在原始主动脉外端使用Teflon条带进行加强。

结论

我们保留主动脉瓣的再植入术的主要理念是基于心脏正常的解剖结构和主动脉瓣以及主动脉根部的功能性结构。因此,我们遵循了几个关键性的技术,比如充分修复,心室主动脉连接处的支持,主动脉窦的新建,瓣叶的修复以及冠状动脉解剖结构的相关性等等。上述技术组成了标准手术方式,通过系统地应用此方法可以使患者持续得到良好的长期效果(2)。

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

参考文献

  1. David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:617-21;discussion622.
  2. deKerchove L,Boodhwani M,Glineur D, et al. Effects of preoperative aortic insufficiency on outcome after aortic valve-sparing surgery. Circulation 2009;120:S120-6.

Cite this article as: de Kerchove L, MosalaNezhad Z, Boodhwani M, El Khoury G. How to perform valve sparing reimplantation in a tricuspid aortic valve. Ann CardiothoracSurg 2013;2(1):105-112. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.01.16

(译者:殷亮;第二军医大学长征医院胸心外科;上海 20003)

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1336

 

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