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超声心动图引导下的经皮诊断和治疗|AME《心血管领域新进展》连载001

Published at: 2015年第1卷第S1期

邓杨阳
关键词:

编者按:《心血管领域新进展》为 AME 科研时间系列丛书的“小四”,本书12篇文章均精选自同行评审英文期刊 Cardiovascular Diagnosis and Therapy(简称 CDT,《心血管诊断与治疗》),由广东省人民医院庄建院长、广东省心血管病研究所吴书林所长担任主编,来自全国各大高校和医院共 20 位译者共同完成。本书主要涵盖了心脏成像技术在心血管疾病诊断中的价值,陆续揭示了在探索心肺血管疾病发生发展过程中的最新发病机制。

主编风采

庄建,广东省人民医院院长、心脏外科主任、主任医师 、博士生导师、国务院政府特殊津贴专家

吴书林,广东省心血管病研究所所长、教授、主任医师、博士生导师、博士后合作导师。国务院政府特殊津贴专家

名家作序

Cardiovascular Diagnosis and Therapy(《心血管诊断和治疗》,简称CDT) 杂志是一本同行评审的英文国际性学术期刊,主要发表心血管内科和外科的最新基础和临床研究的英文期刊。值得欣慰的是,它也是丁香园旗下第六本被PubMed 收录的杂志,不仅专注医学,还兼顾人文,不断通过互联网传播学术,以期分享给更广泛的读者群。此次,CDT 中文版遴选了创刊以来的24篇优秀综述文章并进行翻译,内容涵盖心血管领域基础、临床研究以及交叉学科方面的最新研究进展,精选文章既满足解决临床问题的需要,又引领学科前沿,极力拓展临床医生在交叉学科领域的视角。据悉,原文大多来自于欧美国家,这也在一定程度上保证了文献观点的多元化。

希望 CDT 中文版本能够让更多专科医师了解心血管领域的最新研究进展,也希望更多临床医师、研究生从中获益,为临床科研实践起到促进作用。欣喜之余,乐而为之序!

韩雅玲教授

(中国工程院院士,全军心血管研究所所长,

沈阳军区总院副院长,全军心血管内科专业委员会主任委员,

中华医学会心血管病分会副主任委员)

“本书内容丰富,涵盖了心血管内科与外科各领域的最新进展,包括介入医学(TAVR)、心力衰竭、心脏康复以及影像学技术( 冠脉造影、心脏超声、IVUS、OCT、冠脉CT、MRI 等)。除临床研究以外,基础研究领域的课题包括肺动脉高压中“hypoxamirs”的作用分析,缺氧微环境对心脏祖细胞的影响,骨髓细胞治疗方式在恰加斯病中的应用,Popdc 基因在心率控制中的作用,血小板活性与氯吡格雷抵抗、以及HIV 患者急性冠脉综合征的诊治分析。本书中,一篇关于信息技术基础设施的文章值得关注,这篇文章强调了“云”技术在医疗领域中的应用。

Paul Schoenhagen 1, Michael Zhen-Yu Tong2, Colin McLarty3

( 1Imaging Institute and Heart &Vascular Institute,

2Heart &Vascular Institute, Department of Thoracic and Cardiovascular

Surgery, Cleveland Clinic, Cleveland, OH 44195, USA)

第一章 超声心动图引导下的经皮诊断和治疗

摘要

超声心动图在引导经皮心血管介入治疗及血管通路中具有重要作用。其优势包括实时成像、便携及实用性,这些优势使其成为一种有效的成像方式。本文将评价超声心动图在经皮诊断和治疗中的作用,尤其在动静脉通路、心包穿刺、心内膜心肌活检、经导管肺动脉瓣置换、肺动脉瓣修复、经导管主动脉瓣植入以及经皮二尖瓣修复方面的作用。我们将会指出超声心动图为这些治疗提供引导的方式,包括提供有关解剖、毗邻结构和治疗过程中器械位置等的详细信息,从而提高治疗的有效性, 安全性,改善患者预后。

介绍

超声心动下引导对很多针对心包、心肌和心瓣膜等经皮心血管介入治疗是有益的,并且在血管通路的引导中也扮演着重要的角色。超声心动图的优势包括便携和实时成像,这些优势使术前、术中和术后评估成为可能。超声成像具有广泛普及和便携的特点,可提供清晰影像帮助评估瓣膜病的严重性、毗邻结构及导管和设备的位置。这些优点提高了诊断和治疗的有效性和安全性。本文将会阐述超声成像在经皮介入治疗中的优势和作用,包括动静脉通路、心包穿刺、心内膜心肌活检、肺动脉瓣修复、经导管主动脉瓣植入和二尖瓣修复。

静脉通路

在美国,医生们每年会置入成千上万的中心静脉导管(CVC)。中心静脉通路通常用于血流动力学监护、hemodia-lysis和输注液体、药物、营养等。不幸的是,与此治疗相关的并发症发生率超过15%(1)。常见并发症的类型包括感染、血栓和机械性并发症等,这些并发症发生取决于一些因素,比如操作者经验、患者解剖结构和操作特点(2,3)。常见的机械性并发症有动脉误穿、气胸、血肿和血胸;据报道,这些并发症发生率在5%至19%(1,4,5)。并发症可能会危害患者的安全,且治疗费用昂贵,因此减少其发生是有益的。通过超声引导下经中心静脉尤其是经颈内静脉(IJ)穿刺,与利用体表解剖标志的技术相比,可以减少机械性并发症,提高成功率,减少尝试次数,并缩短穿刺所需时间(6-9)。

颈内静脉,锁骨下静脉和股静脉是建立中心静脉通路的通常位置。成功的利用解剖标志技术的导管插入依赖于对这些位置解剖标志的透彻理解。然而,与目标静脉相关的解剖结构存在很大的变异性(10,11)。因此,实时(RT)US引导使操作者可以在CVC穿刺前和穿刺时认清穿刺针的相对位置、目标静脉和周围解剖结构(2,3)。在一项meta分析中,比较了超声引导方法和体表标识方法进行中心静脉通路置入,Randolph等研究观察到,与解剖标志方法相比,US引导在CVC置入尝试中减少了并发症[相对危险度 0.22,置信区间 (CI) 0.10-0.45],相对危险度降低了78%,减少了置入的失败(相对危险度 0.32,95% CI:0.18-0.55)(12)。此外,US引导时,静脉穿刺尝试的次数明显减少(相对危险度 0.60,95% CI:0.45-0.79),相对危险度降低了40%。在一项近期的meta分析中,Hind等人比较了二维(2D)US引导或多普勒US引导方法与解剖标志方法,也观察到同样的结果。对于IJ穿刺,与解剖标志方法相比,2D US引导减少了并发症(相对危险度0.43,95% CI:0.22-0.87),并减少了植入失败率(相对危险度 0.14,95% CI: 0.06-0.33)(2)。他们同时观察到,应用2D US引导,成功置入所需的尝试次数及时间均有所减少。随后的其他研究也说明,US引导的IJ导管插入与较高的成功率和较低的并发症发生率相关。在一项随机前瞻性研究中,Leung等人研究了急诊室(ED)中US引导下的IJ导管穿刺,观察到IJ插管在US引导方法下成功率为93.9%,而在解剖标志方法下仅为78.5%,两者间存在15.4%的显著差异(P=0.009,95% CI:3.8-27.0%)。这些成功的超声引导下导管插入,有82.0%发生在首次尝试时,而成功的解剖标志方法插管仅有70.6%发生在首次尝试时。并发症发生率在US引导方法中为4.6%,而在解剖标志方法中为16.9%,两者间存在12.3%的差异(95% CI 1.9%-22.8%)(13)。在一项近期的随机前瞻性研究中,Turker等人也得到了相似结果,即与解剖标志方法相比,超声引导方法下成功穿刺需要较少的尝试次数,且并发症发生率较低(二者分别P<0.05和P<0.01)(14)。

除了评估目标静脉的解剖变异和通畅性外,US引导使操作者得以直接看到穿刺针的相对位置、目标静脉和它的毗邻结构。在有US引导时,颈动脉通常可以看到,并且它是跳动的。相反,体表标识方法中IJ仅有微弱的跳动,并且很容易被压在静脉上的US传感器压扁,图1A,B。US引导的这些优势,使患者可免于经一个历长时间、可能不舒服、且有时还不成功的导管插入过程(2,3)。因为RT US引导的应用已被证明对CVC置入有益,医疗保健研究和质量中心已经建议将US作为11种改善患者关怀的实践之一(3)。英国联合王国的国家临床杰出协会也支持US引导在CVC置入中的应用(15)。


图1 颈内静脉解剖。(A)正常的颈内静脉和颈内动脉;(B)被US传感器压迫的颈内静脉。

 

股动脉通路

大多数诊断性和介入性的导管插入是通过经皮股动脉通路进行的。每年,全世界大概会建立近千万的动脉通路(16,17)。与此治疗相关的血管并发症的发生率为1.8%至4%(18)。并发症的类型包括血肿(2-8%),假性动脉瘤(1-2%)和动静脉瘘(0.2-5%)(19-21)。血管并发症的危险因素包括年龄、女性、体重、以前相同位置的动脉切开、抗凝、肾衰竭以及动脉切开的位置(22)。血管并发症与住院时间、发病率、死亡率和医疗成本的增加密切相关(21,23-25)。并发症的减少与股总动脉(CFA) 切开的位置有关。相比之下,腹膜后出血多形成于腹股沟韧带上方插管,而假性动脉瘤和动静脉瘘的形成则多发生于CFA分叉下方的插管(26-29)。因此使脉管系统及周围标志清晰可见以找到动脉切开的正确位置,对于降低发生股动脉通路并发症的危险性非常重要。

在大多情况下,明显的动脉搏动被作为确定插管位置的标志。这是CFA导管插入的一种完善、安全且快捷的方法(30,31)。然而,如果股动脉的解剖出现明显变异、搏动较弱或无搏动时,选择合适的位置进行穿刺可能具有挑战性。股骨头已被证明是一个识别CFA的可靠的标志,且在透视下可见。因此,目前认为透视下动脉置管可能减少并发症(32,33)。92%的病例中CFA穿过股骨头,且99%的CFA分叉出现在股骨头中央的下方(34)。通过应用透视定位股骨头,在正确的位置成功进行CFA穿刺的机会很高。然而,近期的随机试验并没有证实应用透视后与仅应用触诊方法相比CFA置管改善或并发症减少(35-37)。因此,透视在获得动脉通路上未能获得广泛应用。造成该问题的原因包括单独应用触诊方法的高成功率、由透视造成的时间增加和射线曝光以及缺乏其优点的数据报道等(35)。

如上文讨论,US引导已被广泛应用于CVC通路并且目前已经成为护理的标准。在近期的一项比较透视引导与US引导的多中心随机对照试验中,Seto等人观察到,US引导使发生血管通路并发症的危险减小了59%,使首次成功率增高至82.7%,极大减少了静脉意外穿刺的数目并缩短了建立通路所需的时间(38)。表1 列出了此项研究的操作中观察指标。超声引导使存在高分叉的患者CFA置管率升高了31%;然而,它并没有提高总体人群的CFA置管率。图2A显示了一个由穿刺针引导的传感器以及潜在的目标动脉。在图2B中,US引导使股动脉和股静脉可见。在图2C中,当传感器被移动时,股总动脉也可被清楚地看到。与透视相比,US引导方法可缩短建立通路所需时间,减少由多处静脉穿刺造成的组织和血管创伤,从而提高患者舒适度。当CFA置管必要时,尤其是对较难建立通路的高危患者,超声也是有益的。另外,超声引导还被观察到对肥胖患者和动脉搏动较弱的患者有所帮助(31)。

图2 股动脉通路的超声引导技术。(A)显示了一个由穿刺针引导的传感器和动脉;(B)轴面可见右股动脉分叉,以确定股深动脉(PFA)、股浅动脉(SFA)和股静脉(FV)的分离。标记处为被压迫的FV,它可与动脉相区分;(C)传感器被向前移动,直到股总动脉(CFA)可见。当穿刺针前进时,动脉保持在表明穿刺针路径的中心靶线(绿点)之下。转载经过Seto等人授权。

http://kysj.amegroups.com/articles/1020

翻译|邓杨阳,西安交大第一附属医院
审校|刘光辉,同济大学附属同济医院

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1332
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