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微创冠状动脉手术获取左乳内动脉的方法|JTD《微创心脏外科》特刊

Published at: 2015年第1卷第S1期

Shinobu等
关键词:

特刊简介

《微创心脏外科》特刊全面回顾了微创技术在心脏外科的应用,详细介绍了小切口、胸腔镜、机器人等技术在瓣膜外科、冠状动脉旁路移植以及心房颤动外科治疗领域的应用。有助于提高广大心脏外科医生对微创技术的理解和认识,既而使这一技术得到进一步推广,使越来越多的心脏外科病人能够从微创心脏外科手术中获益。

本特刊由来自英国伦敦 Harefield 医院成人心脏外科顾问 Shahzad G. Raja 教授和 Mohamed Amrani 教授担任主编。其他作者分别来自美国、意大利、波兰和阿联酋,包括了美国克利夫兰医学中心、哈佛大学 Brigham and Women’s 医院、约翰霍普金斯大学医学院、西奈山医学中心、意大利罗马大学等著名心脏病中心。每位作者根据各自的专长撰写本特刊文章。

引言

由于各种各样的原因,微创冠状动脉手术仍然具有重要地位。不切开胸骨的入路方式是心肌缺血再次冠状动脉旁路移植的优选方法(1-5)。相比正中开胸许多患者更喜欢乳房下切口,这样更符合他们的审美要求。当进行微创手术时,患者往往感觉手术较小。在有经验的研究机构行微创手术都能得到较好的手术效果(6)。现在已有多种血管成功应用于微创冠状动脉旁路移植术(7,8),但左乳内动脉(LIMA)仍然是所有冠脉旁路移植术的金标准(9)。本文主要对现有的直视下微创冠状动脉旁路移植手术(MIDCAB)获取LIMA的方法进行总结。

在选择最佳的乳内动脉获取技术时,需要考虑几个问题。对于远端病变以及左前降支(LAD)心肌桥,乳内动脉的长度是很重要的。因为涉及学习曲线问题,所以手术操作过程是有难度的。另外,当LIMA出现任何损伤时,小切口很难修复损伤的LIMA。患者还关注术后疼痛和美容效果,因此还要仔细考虑切口的大小和位置以及肋间操作问题。最后,从研究机构的角度来看,高昂的资本和一次性设备的成本问题也是一个重要的考虑因素。基于这些考虑,我们将评价以下现有的三种技术,分别为:标准开放MIDCAB,机器人辅助MIDCAB,胸腔镜下LIMA获取术。

标准开放MIDCAB

这种方法在1967年由Kolessov首次报道(10),之后由Benetti和Ballester(11)及Calafiore(12,13)分别在1995年和1996年对其进行了改进。Subramanian(14-16)在美国应用该项技术后受到普遍欢迎,并被广泛应用和报道。

患者取仰卧位,在患者左胸下纵行放置一个卷状物使左胸垫高,单肺通气是最理想的,但是通过降低潮气量,把左肺推至视野外仍可进行手术。沿乳房下缘中点至锁骨中线取左乳下一切口进入胸腔,一般经第5肋间进入胸腔(图1)。也有学者采用第4肋间切口(16)。但值得注意的是LIMA只能从胸壁切口向头侧方向取,因为切口尾侧的胸壁是看不到的,因此我们更喜欢从第5肋间进入胸腔,这样可以获得较长的LIMA。

图1 左锁骨中线第5肋间乳腺下小切口行标准MIDCAB。

通常,取乳内动脉牵开器有两个叶片,前叶类似于标准胸腔牵开器,后叶是可收缩的延长片,可以避免肋骨牵开时形成搁板影响LIMA的显露。牵开器放置好后,仔细分离胸内筋膜上覆盖的脂肪组织,暴露覆盖在LIMA的胸内筋膜。我们需要在头灯直视下,用电刀仔细游离LIMA上的筋膜,获得骨骼化的LIMA。通常在切口比较容易游离乳内动脉,然后向头侧游离。LIMA从切口处一直游离至锁骨下静脉水平。

胸腔镜辅助下获取乳内动脉行MIDCAB

自1994年开始,就有文献报道采用电视胸腔镜作为辅助手段获取乳内动脉(11,17)。Vassiliades及其同事报道了607例LIMA与LAD搭桥术,通畅率为96%(18)。

患者摆好体位后,使用非一次性腔腔镜器械在双腔气管插管单肺通气下就可以完成手术。分别在左侧腋中线第3肋间、第5肋间、第7肋间用尖刀打开3个切口,第3肋间的切口用于放置胸腔镜手术操作臂,第5肋间开一个5-10 mm的切口,用于放置头端固定角度30°胸腔镜,第7肋间用于放置电刀。仔细分离胸膜脂肪暴露胸内筋膜,显露左乳内动脉后,将筋膜切开约1 cm小口并沿LIMA上下端扩大筋膜切口,分离时,可用电刀将所有的交通支切断,形成一个血管蒂。乳内动脉从剑突水平一直游离全长至锁骨下静脉水平。在胸腔镜辅助下通过一个单独的乳腺下小切口将LIMA与LAD吻合。一个切口用于放入腔内稳定器,这个切口稍后将用于放置胸腔引流管,关闭其他切口。

机器人辅助下获取乳内动脉行MIDCAB

1999年,Loulmet及其同事应用达芬奇(da Vinci)机器人系统完成了世界首例机器人辅助下内镜获取乳内动脉行冠状动脉旁路移植术(19),此后该项技术相继被报道(20)。Srivastava团队(21)和Balkhy团队(22)都报道了大量经验,并取得了良好的效果。

患者摆好体位,单肺通气,向胸腔内注入二氧化碳气体使术侧肺萎馅,以便有足够的操作空间。在锁骨中线外侧3 cm第4肋间或第5肋间位置放置胸腔镜,在此切口的上下方做另外两个切口。胸内筋膜暴露后,仔细游离乳内动脉,获取骨骼化的LIMA,注意不要过度牵拉LIMA,使用钛夹或电凝处理分支。获得全长乳内动脉。如果需要,也可以获取双侧乳内动脉。在机器人辅助下通过一个单独的小切口将LIMA与LAD吻合。一个切口用于放入腔内稳定器,这个切口稍后将用于放置胸腔引流管,关闭另一个切口。

讨论

三种手术技术特点的比较在表1中列出。标准开放MIDCAB费用低,几乎不需要特殊设备,但是不容易教授,在技术上具有挑战性。主要问题包括获取足够长的乳内动脉以及在肥胖和乳房较大患者的暴露问题(23)。获取乳内动脉时从较低的肋间开始,使用骨骼化技术,一直游离到锁骨下静脉水平,可以改善长度问题。如果LAD近端需要搭桥时,我们可以在同一皮肤切口下做一个更高的肋间对口切口。由于肋骨在手术中被牵开,疼痛是术后最初几天最主要的问题。围手术期硬膜外镇痛有助于控制疼痛。由于在乳房下折痕处做切口,所以美容效果较好,但肥胖患者可能发生切口组织坏死。

对于已经掌握胸腔镜操作的医院来说,胸腔镜下获取乳内动脉几乎不需要再增加额外的器械设备。它需要腔镜操作经验和长时间使用器械的能力。现在腔镜的视觉反馈很好,但是缺少深度知觉,因此需要补充触觉反馈。它的美容效果很好,疼痛取决于肋间操作的数量。硬膜外镇痛非常规,但可能会有作用。虽然乳内动脉不能进行双向游离,但还是可以保证有足够的长度。

机器人辅助下获取乳内动脉是一项精细的新技术,其安全性在多数研究中心已经被证实。但是需要增加成本购买机器人设备和一次性手术器械。而且在手术间内需要较长的术前准备时间。此方法能够获取全长LIMA,可以在同一切口内游离双侧乳内动脉。美容效果较好,尽管内手腕(EndoWrist),持镜机器人能够减少肋间操作,但术后伤口疼痛程度与胸腔镜术后类似。该技术有一个很明显的学习曲线,但并不需要大量的胸腔镜经验。

总之,虽然我们对以上三种技术进行了详细的描述,且三种技术都是可行的,但我们应该根据外科医生、医院和患者选择个体化的手术技术。标准MIDCAB仍然是最方便的方法,机器人技术是最精细的。胸腔镜技术兼有了以上两种技术的优点。但需要由具有大量腔镜手术经验的外科医生来完成手术。

致谢

申明:作者申明没有利益冲突。

Author|Shinobu Itagaki ,Ramachandra C. Reddy, Department of Cardiothoracic Surgery, The Mount Sinai Medical Center, 1190 Fifth Avenue, New York, New York, 10029, USA

译者|裴国田

校审|邓喜成、张磊、郑帅

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点击链接,可阅读英文原文“Options for left internal mammary harvest in minimal access coronary surgery”。http://www.jthoracdis.com/article/view/1696/html

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1311
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