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骨科频道021|脊髓麻醉:新的全关节置换术“金标准”

Published at: 2015年第1卷第S1期

AntoniaF. Chen
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Author: Antonia F. Chen, MD, MBA. 925 Chestnut Street, Philadelphia, PA 19107, USA

编者按:过去的几十年间,由于人口结构的变化和全关节置换术的高成功率,已使这一术式的应用显著增加,并且可预见将持续增长。这一增长突显了老年和合并症缠身的关节置换术患者已对卫生保健系统产生的显著医疗和经济压力。鉴于此,进行干预以改善围手术期的效果变得比以往任何时候都更加重要。关于此话题,The Journal of Bone and Joint Surgery杂志今年5月发表了一篇“General Compared with Spinal Anesthesia for Total Hip Arthroplasty”的研究,AME旗下的Annals of Translational Medicine也邀请了几位国际专家共同探讨。首先来看看来自美国匹兹堡大学医学中心骨外科的Antonia F. Chen医生等的看法。

这项由Basques等完成的研究是一个系列研究的其中之一,这一系列研究已经证明对于髋关节置换术(THA)患者,区域麻醉比全身麻醉更有利。其优点包括成本、并发症以及感染的降低,疼痛控制的改善。一项比较了40例患者的随机对照研究发现,相比于全身麻醉组,脊髓麻醉组每个病例的总成本几乎减少了一半。这是由于麻醉和康复成本都更低。在此研究中,麻醉时间上无相关差异。在麻醉后监护室,全身麻醉组患者相比于脊髓组具有更高的疼痛评分,且需要更多镇痛药。与全身麻醉相比,脊髓麻醉也显示了更少的并发症。一项包括了10个独立研究的荟萃分析发现,脊髓麻醉在深静脉血栓形成(DVT),肺栓塞(PE),手术时间,输血方面都有显著降低。另一项研究同样发现,脊髓麻醉减少了25%的术中失血,50%的术中输血,总输血需求降低20%。与脊髓麻醉相比,全身麻醉具有更高的手术部位感染风险和围手术期高血糖症。

这项研究基于耶鲁大学的医学院从美国外科医生协会国家外科质量改善计划(ACS-NSQIP)数据库中确认的20936例病例,其中60.9%的全髋关节置换术是在全身麻醉下进行的,另外39.1%采用脊髓麻醉。他们发现与脊髓麻醉相比,全身麻醉下行全髋关节置换术的手术时间和在术后恢复室的时间更长。更重要的是,全身麻醉与多种术后不良事件相关: 术后呼吸机使用时间延长(优势比:5.81),心脏骤停(优势比:5.04),中风(优势比:2.51),非计划性插管(优势比:2.17),输血(优势比:1.34)。未发现术前准备室的停留时间,术后住院时间或再入院率方面的差异。鉴于该研究是一项回顾性研究,且不是随机的,人们可能会担心潜在的患者选择偏倚,然而,这项研究做过了倾向性调整的多因素分析。

在ACS-NSQIP数据库中收集了美国超过370家医院的数据。它是一个经过验证且具有风险调整的临床数据库,用于比较多种手术的现有(observed=观察到的=已获得的)和预期结果。ACS-NSQIP数据库在80年代中期始建于退伍军人健康管理局(VHA),因当时VHA被指责手术死亡率高。对比验证研究已证实了高可靠性和可比性。该方法是基于训练有素的抽样者的劳动力密集型人工审核,但并不适用于所有的医院。在接受某种特定手术的病人中每个月系统性随即抽样,由一个训练有素的护士审查抽取样本的含有150个参数的临床文档,包括术前病人的人口统计,风险因素,手术操作, 和术后30天内的并发症。

Basques的报道是最早的大型、多中心比较全身麻醉和脊髓麻醉下行THA患者的手术时间,住院时间,不良事件和再入院的研究之一。研究结果表明,接受脊柱的患者有更好的效果,无论有无术前合并症。最具创新的发现是,全麻的患者有更高的总不良事件发生率(23.5%),相比接受脊髓麻醉的患者(19.7%)(优势比:1.31)。

这项研究的不足是,它认为不同结果的原因只是取决于麻醉方式。虽然神经轴麻醉相关的低血压可减少术中出血,减少手术时间,但这不是与减少手术时间和不良事件相关的唯一因素。遗憾的是,该研究没有评估外科医生和医疗中心手术量的影响。有较大的手术量的关节置换外科医生和医疗中心常使用脊髓麻醉。是否存在这样的可能性,即更有经验的外科医生,技术熟练的麻醉科医生,训练有素的医师助理,经验丰富的术后护理造成了有差异的结果?从已发表的关于手术量影响的数据表明,它是至少与“麻醉效应”具有相同级别的影响。值得注意的是,大多数做髋关节和膝关节置换术的外科医生的手术量每年低于10台,这样的情况下可能影响基于数据库研究的结果。

如需得出这项研究所列的结果仅只是由麻醉方式不同导致这一结论,

还需要一项病例数相同且来自具有大手术量的医学中心和外科医师的前瞻性,随机对照研究,来证明不良结果的减少。不过,这项研究为其他文献中支持对THA病例采用脊髓麻醉而不是全麻的研究提供了证据。

译者|雷鹏飞,中南大学湘雅医院骨科博士,现于美国哈佛大学医学院 BWH 医院骨科从事骨与软骨组织工程生物材料及关节外科软骨修复的临床相关研究。

指导老师|胡懿郃教授

点击文末链接,查看英文原文。

本文点评的是The Journal of Bone and Joint Surgery杂志的“General Compared with Spinal Anesthesia for Total Hip Arthroplasty”。

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

http://www.atmjournal.org/article/view/6805

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1306
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