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AME骨科频道019|我们可以从2014 AOANJRR年度报告中学到什么?

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author: Wanchun Wang. Department of orthopaedics, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410011, China. Email: wwc1962@hotmail.com.

编者按:澳大利亚骨科协会国家关节置换登记系统(AOANJRR)成立于 1998 年。于 1999 年 9 月 1 日被阶段式引入澳洲,在南澳大利亚开始,并于 2002 年中旬全面实施。2009 年 6 月,联邦议会立法通过了使政府恢复向骨科企业融资获取支持的法案。所有的数据均审核后上报政府,AOANJRR 通过该途径获得了在澳洲超过 98% 的髋关节及膝关节置换的数据,这几乎是一个完整的髋、膝关节置换数据库。

每一例关节置换术均有四种类型的数据需要收集。第一种数据包括病人的身份,基本信息,关节置换的类型,首次置换或是翻修置换,假体的详细信息,医院及手术者的基本信息。该种类型的数据是所需的最基本的最小单位数据,同时也被证明是最有价值的数据。第二种数据是指病人的附加信息,包括了围手术期治疗(抗生素和抗凝血剂的使用),合并症,麻醉医师协会体格情况分级,手术方式,计算机辅助手术的应用及其他。此数据广泛被许多关节机构采集,能提供有用的临床信息并可以指导围手术期的临床治疗。第三种数据包括手术后的临床评估,以及患者的疼痛报告,功能和满意度。第四种数据是外科医生经常利用的影像学资料。后两种类型的数据的可用性并没有完全公开或广泛报道,这是由于收集这两种类型的数据有一定劳动密集的要求。由于这个原因,最后两个类型的数据通常是登记机构的关注点,而不是国家关节注册机构关注的主要内容。

许多医院或医疗护理小组有他们自己的关节置换数据库,这些机构登记收集所有类型的数据,并可以提供精确的和有价值的信息,包括纵向的制度经验和个案的调查结果报道,这对不寻常的并发症或合并症的分析尤其有价值。此数据已被应用在临床实践中,用于改善提高临床护理。因此对于临床前瞻性和回顾性研究,这些登记机构都是极好的平台。相比于一般的登记机构,国家关节注册处为国家医疗保险和政策制定者提供了更多有价值的信息,如:(一)植入物使用情况和性能的详细信息; (二)对植入性能的监督是遍布全国的,并适用于所有的外科医生; (三)对新的移植假体进行早期异常表现的监测,该监测是较小的登记机构所不能完成的。 AOANJRR 是第一个报导了大股骨头(大于 32 mm)的金属对金属(MOM)的假体移植具有髙失败率(1)的机构,该警告已被其他国家登记处确认并最终引发全球范围内对 Depuy 公司生产的 ASR 的撤回以及其他大型股骨头的 MOM 设备的召回。

通过记录首次进行翻修的时间及国家死亡率,AOANJRR 为国家年度报告收集了前两种数据,这些数据可由 Kaplan-Meier 分析得出翻修率,这些数据为澳大利亚政府制定的医疗保健政策提供了指导意见。在 2014 年年度报告中,共有 891208 例首次及翻修的髋关节和膝关节置换,与 2013 年的年度报告相比多了 91393 例。AOANJRR 年度报告显示的数据是从前一年里收集到的,该报告不会解释这些结果的意义,允许不同的医生或组织有自己主观的理解。因此,下面的结果来自作者的观点,鼓励读者根据自己的经验来理解。

2014 年度报告中包含 410767 例髋关节置换,相比 2013 年增加了 40180 例。在 Charley 发明了低摩擦关节后,髋关节置换获得了巨大的成功。该发明被认为是 20 世纪骨科手术中最伟大的进步。随着新的理念、技术和植入物的出现,近年来取得了一些进步,这些新的理论创新是否对实际临床有价值仍需调研。在本文中,我们会引用来自于 AOANJRR 调查的统计结果,并分享关于如何使这些数据应用到中国的实践中的一些见解。

对于全髋关节置换,关节脱位是最常见的术后四年内并发症和第二大全程并发症(25.0%)。大股骨头尺寸已经被证明可以增加髋关节稳定性,降低脱位率。出于这个原因,现在 32 和 36 毫米股骨头尺寸更频繁的用于全髋置换术中。小于 28 毫米尺寸的股骨头近年来已不常使用(图1)。较大的股骨头对应更薄的衬垫及加剧的磨损,这些都是假体寿命的不利因素。交联聚乙烯材料被有益的引入到了全髋置换中。AOANJRR 报告指出,随着用非交联聚乙烯材料制成的股骨头大小的不同,翻修率也在增加。对于用交联聚乙烯材料制成的股骨头,32 mm 尺寸的股骨头具有最低的翻修率,大于或小于 32 mm 尺寸的股骨头,翻修率几乎没有差别(图2,3)。这种现象也同样适用于陶瓷材料的股骨头。此外,该分析结果甚至表明,股骨头尺寸大于 32 mm 时并没有减低翻修率和脱位率(图4)。结合这些数据和我们国家的临床实际,由于价格相对较低及有更长的假体寿命,32 mm 尺寸的金属股骨头被认为是中国病人手术的首选。

图1 初次常规全髋置换术年份和球头直径

图2 初级常规全髋关节置换术使用非交联聚乙烯内衬对应球头直径的累积百分比(术前诊断OA)

图3 初级常规全髋关节置换术使用交联聚乙烯内衬对应球头直径的累积百分比(术前诊断OA)

图4 初级常规全髋关节置换术前诊断与球头直径对应的累积翻修百分比

 

在近几十年,来自于关节注册机构的数据支持了使用骨水泥固定。2013 年的报告指出相对于无骨水泥固定,骨水泥固定具有更低的翻修率。随着手术技术的提高以及移植物的改进,2014 年的报告中提出了一个新的观点,那就是复合固定仍然是因 OA 而做的全髋置换术中最好的选择。但是无骨水泥固定在术后前三年内显示出了优势(图6)。在术后 13 年后,复合固定、无骨水泥固定和骨水泥固定的翻修率分别是 6.7%,7.1% 和 9.0%。根据以上数据,我们建议所有的髋臼均采用无骨水泥固定,依据医生个人偏好可采用有骨水泥固定的股骨干或无骨水泥固定的股骨干。

图5 初级常规全髋关节置换术假体固定方式与累积翻修百分比(术前诊断OA)

图6 初级常规全髋关节置换术假体固定方式与累积翻修百分比(术前诊断OA)

对于承重表面材料而言,交联的聚乙烯材料(XLPE)优于非交联的聚乙烯材料(图8),这一优势随着时间逐渐凸显。在术后第 13 年这两种材料的翻修率分别是 4.7% 和 9.2%。尽管陶瓷承重表面理论上具有减少磨损的较大优势,但该优势和临床并无直接相关。相对于可更换性材料,术后 13 年后,金属/ 交联聚乙烯材料具有最低的翻修率(4.7%)(图9)。根据以上数据及国情,由于其具有价格优势及更长的假体寿命,我们推荐使用 32 mm 带有交联聚乙烯表面涂料的金属股骨头作为中国病人的治疗选择。

图7 初级常规全髋关节置换术假体固定方式与累积翻修百分比(术前诊断OA)

图8 初级常规全髋关节置换术假体聚乙烯内衬类型与累积翻修百分比(术前诊断OA)

图9 初级常规全髋关节置换术不同假体界面与累积翻修百分比(术前诊断OA)

 

2014 年的年度报告中包含了共 480440 例膝关节置换,相比于 2013 年多了 51212 例。尽管膝关节置换已是可以治疗所有病人不同临床问题的一项成熟的技术,仍然存在着一些争议需要去解决。

单髁膝关节置换术(UKA)在成人损伤重建中越来越受到欢迎,相对于全膝关节置换,倡导者认为 UKA 创伤小、恢复快和满意度好。然而跟其他国家相比,澳大利亚的 UKA 例数很少,在过去的 13 年中仅为 41250例(8.59%),而且这一数据仍在持续下滑。2013 年的 UKA 例数相比于 2012 年减少了 2.7%,相比于 2003 减少了 49.5%。在所有的膝关节置换手术类型中,UKA 所占的百分比已经从 2003 年的 14.5% 降至了 2013 年的 4.1%。之所以出现这种现象是因为单髁关节置换的假体翻修率比全膝关节置换要高得多。因 OA 而做的单髁膝关节置换在术后第 13 年累计翻修率为 19.1%(图10),相比于因 OA 而做的全髋置换在术后第 13 年 6.8% 的翻修率而言,这一翻修率显然过高。翻修的首要原因并非是因 OA 所导致的退化,外科医生关心的是假体的松解/断裂(45.3%)。



图10 初级膝关节单髁置换术的累积翻修百分比(初次术前诊断OA)

 

在全髋置换术中是否需要更换髌骨,在过去的几十年间仍然是个悬而未决的问题。2013 年年度报告指明,如果首次全膝置换时使用了髌骨假体,术后翻修率会更低。2014 年的报告中详细分析了该数据。在由风湿性关节炎导致的全膝置换病例中,置换了髌骨和未置换髌骨的,在术后第13年翻修率分别为 5.4% 和 6.0%,该数据并无统计学意义。因 OA 而导致的全膝置换中,使用及未使用髌骨假体的翻修率分别是 6.0% 和 7.4%(图11)。如未使用髌骨假体则翻修率会增加,这是由于髌股关节疼痛及髌骨退化造成的,在置换了髌骨假体的病例中髌股关节疼痛较少见(图12)。


图11 初级全膝关节置换术有无髌骨表面置换的累积翻修百分比(初次术前诊断OA

图12 初级全膝关节置换术中有无髌骨表面置换与翻修病因的累积发病率(初次术前诊断OA)

在全膝置换中是否需要切断后交叉韧带(PCL)在过去的几十年中也是争论的重点。PCL 是否被切断影响了移植物的稳定性。相比交叉韧带切断的移植,保留交叉韧带的移植稳定性较差。在中国,不保留交叉韧带的膝关节置换更加普遍。而在澳大利亚,除了一些复杂的病例,交叉韧带保留的置换术仍是首选。因为未保留交叉韧带的置换术的假体翻修率较保留交叉韧带的置换术高(图13)。当同时考虑膝关节稳定性及髌骨置换时,来自 AOANJRR 的结果显示相比于其他三种组合方式,采用保留交叉韧带并使用髌骨假体的全膝置换有更低的翻修率(图14)。


图13 初级全膝关节置换术稳定性与累积翻修率(初次术前诊断OA)

图14 初级全膝关节置换术不同稳定性及有无髌骨置换与累积翻修率(初次术前诊断OA)

在临床上使用固定平台型假体已超数十年,并取得了良好的效果。但是在相容性和限制性之间仍然存在着矛盾,这就是更高的相容性性会带来更大的限制性,该限制性会导致更大的假体松动。移动平台型假体被设计用来解决这一问题,提高相容性的同时可减小过度限制。移动平台型假体理论上是全髋置换术中更好的选择。然而AOANJRR的报告并没有支持这一优点。数据表明移动平台型假体的翻修率比固定平台型假体的翻修率更高(图15)。这就是为什么固定平台型假体仍是澳大利亚治疗的选择。


图15 初级全膝关节置换术假体界面活动性与累积翻修率(初次术前诊断OA)

 

上述讨论的几个话题在全球范围内仍然没有达成共识且需要进一步调查论证。来自于关节注册机构的病例数比临床试验及 meta 分析更多,因为它们来自于国家数据库,因此当指导政府制定医疗护理政策时更具有说服力。在澳大利亚,政府会报销所有医疗花费,因此外科医生应该选择信赖度高的移植物假体,当选择具有高翻修率的假体时应该评估其选择的原因。尽管这些来自于 AOANJRR 的数据并不具有法律约束力以指导医生应该怎样选择假体,但它们确实能够给外科医生们带来有价值的信息,这些信息是通过单独的临床试验及 meta 分析所不能得到的。

关节注册机构并不能回答外科医生们的所有临床问题,也不能告知医生们关于手术功能性的结果。机构也没有分析手术相关的 X 光片及进行术后随访。因其只能提供回顾性数据(尽管这些数据比通过临床试验得出的数据可以更快的被提取出来),因此该机构并非是好的临床研究平台。基于这个原因,一些解决特殊临床问题的临床试验仍有必要进行。

同时,出现了一个新的困难,那就是来自于 AOANJRR 的有关翻修率的数据是基于 kaplan-meier 分析得出的,但是在最近的骨科相关的研究文章里一些研究者发现 kaplan-meier 分析有可能过度预估关节置换带来的风险性。尽管我们还没有证实这一结论,但这确实是一个值得进一步研究的问题。幸运的是,AOANJRR 报告了这一问题并且随着时间的推移需要进一步考虑风险及死亡率。然而,我们需要理解的是,风险性是否被高估需要相对性地看待,因为在每一组参数不同的组别中所有的数据都是等同的被高估。

本文还有一个局限,那就是所有的数据均来自于澳大利亚,因为种族和文化的不同,这些数据有一些遗传学上的差别。在这两个不同的种族之间有些差异,比如澳大利亚人的 BMI 值相比于中国人的 BMI 值更高,而中国人的 OA 发生率较澳大利亚人小,其主要病因是股骨颈骨折及股骨头缺血坏死。大部分 AOANJRR 的数据均来自于因 OA 而做的全膝置换,而不同的病因诊断所带来的结果也是不同的。而且,在关节置换之前,中国病人普遍具有更严重的畸形及功能性问题,不同的医疗系统对术后的结果及翻修率影响也不同。

必须强调的是,所有对于 AOANJRR 的数据的分析都是基于作者的个人理解和临床基础之上。读者可免费在官网上查找 AOANJRR 发布的 2014 年度数据并可根据个人的兴趣搜索数据。如果您有不同的见解或建议我们很乐意和您探讨。

点击链接,查看英文原文。http://www.atmjournal.org/article/view/6529

作者简介:

黄添隆,中南大学湘雅二医院关节外科主治医生,专业方向为关节外科和运动医学。2013年10月-2014年10月作为访问学者前往澳大利亚阿德莱德Flinders大学,期间系统学习了澳大利亚关节登记系统制度。现为中国医师协会骨科分会关节外科委员会青年工作组委员,中国医师协会骨科分会青年委员会委员。

 

译者简介:

吴江怡,湖南省人民医院骨科;

雷鹏飞,中南大学湘雅医院骨科。

 

“本文点评的是“2014 Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry”。

 

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1267
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