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AME骨科频道018|初次全髋关节置换术后再入院率:现状及未来

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author:José Lamo-Espinosa, MD. Orthopedic Surgery and Traumatology Department, Clínica Universidad de Navarra, Av. Pio XII, 36. 31008 Pamplona, Spain. Email: jlamodeespi@unav.es.

 

编者按:近几十年来,全髋关节置换手术量不断增加,且在未来几十年将更多。众所周知髋关节病在中老年人群中越来越常见,这是需要进行全髋关节置换术的最主要诊断。【AME骨科频道】邀请了来自西班牙 Clínica Universidad de Navarra 的 José Lamo-Espinosa 医生等,针对 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 杂志发表的“Factors Affecting Readmission Rates Following Primary Total Hip Arthroplasty”进行点评,从初次全髋关节置换术后再入院率看其全髋关节置换手术现状及未来。

 

据估计,2020年将有18.2%的美国人被诊断出患有关节炎。约10%的全髋关节置换术后患者将在次年需行对侧全髋关节置换术。在今后5年,这一比例将增长到20%,将占双侧行全髋关节置换术患者的42%。鉴于以上数据可知,我们面对一个普通而又令人越发感兴趣的手术。文献报道再入院率约为3.65%。

当今的经济困难,使有效的干预措施更有价值,全髋关节置换术作为一个常规手术,应当属于其中。自第一例全髋关节置换术以来,技术的进步使手术相关风险变得较小。术后24小时早期活动,近期采用氨甲环酸于控制出血,以及手术操作规范化都与全球范围的成功结果相关。此外,因全髋关节置换术已经相当普及,即使在部分二级医院,外科医生也可有丰富的经验。

受益于膝关节和髋关节置换国家登记系统,我们可以更好的评估这些手术及其并发症。但骨科领域中很少有研究可被认为是一级证据,其结论也很难推广。此外,国家登记系统数据库存在的某些局限,如所包含的医院、未评估的情况等,这些可能导致各种混杂因素。因此,如果我们把全国化记录视为诊断性测试,那这些记录还是具有高度敏感性,但需更具体的研究以得出可靠的结论。

全髋置换术患者年龄平均为68-79岁。高龄患者有更多合并症,因而我们不能只处理患者的单一病情而不考虑整体问题。Mednick最近发表了一篇有趣的关于全髋关节置换术后患者再入院预后因素的文章,文中指出,再入院最多的原因都是合并症,而非全髋置换术本身的并发症。Mednick采用了通用过程术语学(CPT)标准纳入研究的患者。虽然未能考虑行全髋关节置换术的最初诊断,这会影响到并发症和再入院的数量,这些数据仍显示髋关节置换术后再住院病患中,有很大比例的再入院病例并非直接由于手术本身导致。因而在这一问题上,我们必须提升和关注不远的将来。对骨科医生而言,很多病例合并症的处理相当困难的,需要多学科团队的评估。医院的专业团队(包括老年病学专家、内科或全科医生)在近年来显得越发重要。Berend报道自1992年起在围手术期引入内科医生团队协助,同期双侧髋关节置换术未发生过一例死亡。两个时期的一个主要区别是自从引入内科医生的协助后,病患手术的发病率和死亡率的下降。这种差别可能与在围手术期中的多学科医师团队有关。一项包括339,319例全髋关节置换术的调查显示,骨科医生对63%的病例请求了会诊,而具有两项或以上合并症的病例的会诊率更高,而这在全髋关节置换术中更常见。这些结果基本与Manning的一系列后续再入院研究的结论一致。因此,控制围手术期并发症可能比我们最初考虑的更为重要,而且这并不意味着需要更长的住院天数。我们医院自2011年起就选择性的对老年患者(有两种或以上合并症的老年患者)安排了由内科医师团队参与的围手术期关照,他们改善了合并症控制,高达62%的病例中调节了之前诊断的口服用药,并提高了患者的满意度。也许有认为治疗患者比预防并发症成本更低。而现代医学公认的是,有效的预防比在并发症出现时治疗更高效。

随着肥胖症患者数的持续升高,据估计BMI超过40的患者需行全髋关节置换术的风险会比正常人高8.5倍。原因之一是,肥胖是发生骨关节炎的一个危险因素。现实的情况是,大多数髋关节病患者都是肥胖,他们是全髋关节置换病例中的的更常见人群。肥胖对手术的结果和并发症的影响,在过去十年中被多方研究。尽管多年来一些作者认为肥胖患者的手术并不是大问题,而最近的趋势认为它实际上是的。Haverkamp于2011年发表的一项荟萃分析中显示,肥胖患者发生术后并发症的比例更高,然而,并不清楚这些并发症是否有着更大的再入院数。Mednick等报道的新理念将肥胖作为再入院的独立预后因素,客观化的高BMI(大于40)患者的再入院风险是正常体重患者的2倍。我们应该注意到,BMI超过40的患者,全髋关节置换术在技术上对外科医师的要求更高,避免软组织损伤的困难更大,手术时间更长,失血量更大,且发生血栓的风险也增加。此外,我们还需要考虑到,肥胖病患发生糖尿病和心血管疾病的频率也更高。因此,治疗流过程中对肥胖患者的关注是特别重要的,多学科途径是必要的,且应该在术前就开始考虑。

考虑到初次全髋关节置换术是一种择期手术, BMI超过40的患者(或被Schwarzkopf等称为超级肥胖的患者)的手术疗效会遭受影响,而且,因为髋关节是承重关节,较低的体重有助于症状改善。对BMI超过40的患者,尤其是那些已经存在多承重关节疼痛的患者,肥胖手术应是第一选择。如果我们面对一名年青的肥胖患者,我们更应该这样考虑。我们很难确定BMI对手术的影响,我们必须考虑一种对肥胖的前期外科或者药物治疗。但被引的观点应该可以帮助我们做出最好的选择。

确定再入院的风险因素是一项重要任务,也是将来的一项挑战。对手术技术及植入物工艺的改进可一定程度上改进这一情况。我们还须要对患者作为一个整体确保全面的护理,以进一步改善再入院率的情况。

 

点击链接,可查看英文原文。http://www.atmjournal.org/article/view/6420/7243

译者:雷鹏飞,中南大学湘雅医院骨科,现于哈佛大学医学院的Brigham and Women's Hospital(BWH)的组织工程与生物材料创新研究中心和骨科部的软骨修复中心访学。

 

“本文点评的是刊登在 THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 上的“Factors Affecting Readmission Rates Following Primary Total Hip Arthroplasty”。

 

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1224
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