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AME骨科频道017|关节镜下Latarjet手术:有效性及安全性

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author:Zhenming He,Institute of Sports medicine, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China.

Correspondence to: Zhenming He, MD, Ph.D. Institute of Sports medicine, Peking University Third Hospital, 49 North Garden Road, Haidian District, Beijing 100191, China. Email: hezhenming@outlook.com.

 

编者按:肩关节脱位是人体最常见的大关节脱位,患者会出现严重的疼痛以及一些可能的并发症,例如肱骨或肩盂的骨折、神经或血管损伤。当肱骨头的运动轨迹明显超出了肩盂的凹面,且伴有临床症状,我们称其为肩关节不稳定。近期,【AME骨科频道】邀请了来自北京第三人民医院的何震明医生,就 The American Journal of Sports Medicine 于 2014 年 11 月发表的“The Arthroscopic Latarjet Procedure for Anterior Shoulder Instability”一文进行点评,探讨了关节镜下 Latarjet 手术的有效性和安全性。

 

肩关节脱位后不稳定在年轻人中较常见(1),为了使患者免受肩关节脱位后再发不稳定的困扰,外科手术干预还是非常有必要的。肩关节前向不稳定(anterior shoulder instability,ASI)是最常见的肩关节脱位,也是最需要手术的类型(1)。复发性肩关节前向不稳定通常的手术方式包括 Bankart 手术(切开或镜下),Latarjet 和 Bristow 手术(切开或镜下)(2)。评估术后不稳定是否复发是评价手术疗效的一个主要指标。一组 68 例 Latarjet 手术患者的 20 年随访研究结果回报,术后脱位的复发率仅为 5.9%,这就意味着 Latarjet 手术治疗盂肱关节前向不稳定得到了极好的长期随访结果(3)。此外,一组肩盂骨缺损伴关节囊缺损的 47 例患者,采取了关节镜下 Bankart-Bristow-Latarjet 手术,术后平均随访 16 个月的结果:平均 Rowe 评分 88±16.7,平均 Walch-Duplay 评分 87.6±12.9。该组数据说明关节镜下 Latarjet 手术是安全可行的(4)。一组更大规模的研究报道了 180 例患者,均采取了关节镜下 Latarjet 手术,随访 26 个月,91% 极好,9% 优良(5)。但是,镜下 Latarjet 手术的长期随访结果还没有得到充分的研究。

近来,Dumont 等在《美国运动医学杂志》发表了一篇题目为《关节镜下 Latarjet 手术治疗肩关节前向不稳定:5 年随访结果》,文章分析了关节镜下 Latarjet 手术的远期疗效(2)。这篇回顾性研究的所有病例都是由法国安纳西阿尔卑斯外科研究所的一名高年资外科医生在 2008 年 1 月 1 日以后完成的,均为关节镜下 Latarjet 手术。通过电话、邮件、电子邮件的方式进行随访,调查患者是否出现肩关节脱位、半脱位,是否行二次手术。所有患者均接受了安大略西部肩关节不稳定指数(Western Ontario Shoulder Instability Index, WOSI)调查问卷。WOSI 问卷是仅针对肩关节不稳定患者生活质量的已验证的量化工具,共有 4 个部分,21 个问题,包括:个体症状、运动/娱乐/工作、生活方式、情绪。研究是由 Dumont 等人共同完成,共纳入 62 例患者(64 例肩关节),随访时间 61.2 到 100.7 个月,平均 76.4 个月(6.4年)。手术时患者的年龄最小 17.1 岁、最大 57.4 岁,平均年龄 29.4 岁,中位年龄 27.1 岁。手术前患者肩关节的不稳定事件(脱位或半脱位)发生的平均数和中位数分别是 8.6 次和 7 次。7 例患者在术后出现了 1 次脱位,但是他们的半脱位的平均次数达到了 10 次。在 64 例肩关节中,其中 12 例(18.8%)已经接受过关节镜下 Bankart 修复治疗肩关节不稳定,两次手术间隔的平均时间和中位时间分别是 4.34 年和 3.82 年。余下的 52 例(81.2%)患者,在行关节镜下 Latarjet 手术之前没有接受其他的外科治疗。总体来说,仅 1 例(1.59%)肩关节在 Latarjet 术后出现复发不稳定。另外,62 例患者中的 58 例术后都参与到了体育运动中,其中 34 例患者参与到滑雪,18 例患者参与到跑步,18 例患者参与到骑自行车或摩托车,WOSI 评分 90.6%±9.4%(平均±标准差)。WOSI 评分表的 4 部分也显示了良好的结果:个体症状 90.1%±8.7%;运动/休闲/工作 90.3%±12.9%;生活方式 93.7%±9.8%;情绪 88.7%±17.3%。

因此,这项研究为关节镜下 Latarjet 手术治疗肩关节前向不稳定提供了很好的长期随访结果,不稳定的复发率低至 1.59%,而且 WOSI 生活质量评分在平均 6.4 年的随访中得到了优良的结果。但是,这项研究也有不足之处。首先,手术是由同一个机构的同一个医生完成的,因此需要其他类似的研究去证实;第二,做为一个回顾性的研究,潜在选择偏移是可能存在的;第三,没有临床证据评估肩关节的实际功能,而且问卷调查因受患者的主观感受支配存在误差;最后,研究仅评估了术后的 WOSI 评分,没有术前与术后的评分变化的信息。

在肩关节复发性前向不稳定的手术治疗中,切开或镜下 Bankart 损伤修复和切开 Latarjet 手术是两个主要的治疗手段(6),并且对于其短期或长期的随访结果都已经得到了广泛的研究。一项由 Harris 等人做的 Meta 分析包含了 26 项研究(共 1781 例患者),分析了镜下和切开 Bankart 损伤修复 5 年以上的长期随访结果(7)。患者平均年龄 28 岁,以男性为主(占 81%),大部分患者(61%)为单侧优势肩,术前关节前向不稳定平均发作 11 次,肩盂无明显骨缺损。他们发现镜下修复的临床随访时间明显短于切开修复(9.1 年 vs 13.1 年,P<0.001);镜下修复和切开修复的术后复发脱位率分别是 11% 和 8%,但差异无统计学意义(P<0.063);两者的半脱位复发率均为 5%;两者的不稳定复发时间分别是 2.5 年和 3.7 年(P<0.01);恢复至伤前运动水平的比例分别是 74% 和 89%(P<0.01)(7)。另外一项由 Bhatia 等人完成的关于切开 Latarjet 手术治疗肩关节不稳定的研究,得到了优良的结果(8)。在本综述所引用的 10 篇研究中,5 篇研究在随访 6 个月到 14.3 年的时间里没有复发;另外 2 篇研究的平均随访时间分别是 21 个月和 59 个月,随访复发率均是 5%;还有 1 篇研究的随访时间是 23-65 个月,复发率为 8%(8)。切开 Latarjet 手术的 20 年随访研究显示术后复发率为 5.9%(3)。近期的一项对照研究对比分析了切开 Latarjet 手术和关节镜下 Bankart 损伤修复的平均 6 年随访的手术疗效,两组病例数均为 93 例,Latarjet 组不稳定复发率 10%(9/93),Bankart 组不稳定复发率 22%(20/93)(P=0.026;比值比 0.39;95% 可信区间,0.17-0.91)(6)。总而言之,对于肩关节不稳定的治疗,切开 Latarjet 手术明显优于关节镜下 Bankart 损伤修复手术(6)。

Dumont 等的研究证实,长期随访来看,关节镜下 Latarjet 手术比镜下或切开 Bankart 损伤修复和切开 Latarjet 手术有更低的不稳定复发率。镜下 Bankart 损伤修复是 Morgan 等人在 1987 年第一次描述(9),而镜下 Latarjet 手术是 Lafosse 在 2007 年首次报道的(10)。作为一种相对较新的技术,关于镜下 Latarjet 手术的长期随访结果的有效临床证据仍然有限。但是,考虑到镜下手术的微创优点以及目前研究得到的优良结果,镜下 Latarjet 手术已经可以作为复发性肩关节前向不稳定的优选方案,即便是仍需要更多的临床研究去证实。

 

致谢

声明:作者宣称无利益冲突

点击链接,可查看英文原文。http://www.atmjournal.org/article/view/6416/7231

作者| 何震明,男,北京大学第三医院运动医学研究所工作,副主任医师,医学博士。毕业于北京医科大学临床医学系,后攻读运动医学博士学位,师从于敖英芳教授。2008年-2009年以高级访问学者身份赴德国海德堡ATOS骨科医院学习运动创伤和关节镜技术。2010年晋升为副主任医师。专业方向运动医学创伤,肩肘关节疾病。

 

译者|程亮亮,男,生于1982年,毕业于中国医科大学,硕士学位,现工作于大连市友谊医院。主要研究方向:关节外科与运动医学。

 

“本文点评的是 The American Journal of Sports Medicine 于2014年11月发表的“The Arthroscopic Latarjet Procedure for Anterior Shoulder Instability”。

 

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1205
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