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ESTS 2015|方文涛:点评临床T1a期影像学表现侵袭性肺癌肺段和肺叶切除后局部复发的比较

Published at: 2015年第1卷第64期

方文涛
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编者按:每年ESTS 年会都会收到大量来自全世界各个国家的发言投稿,为保证会议交流的质量,ESTS学术委员会(Program Committee)设立了非常严格的评审体系,从研究内容的创新性、研究方法的科学性以及投稿摘要的规范性三方面评价是否录用作为口头报告或者壁报交流,而所有投稿中评分最高的6个摘要作为正式会议第一天第一节的大会发言。今年的ESTS年会上这一环节由英国皇家Brompton医院出资赞助,故被冠名为Brompton session,每个发言包括8分钟的研究内容汇报、4分钟的专家点评和8分钟的全体讨论,最佳发言将获得Brompton奖。上海胸科医院的方文涛教授应邀对今年的Brompton session日本顺天堂大学医院Hattori医生的发言进行点评。下面请见讨论详情。

Hattori医生的汇报题目是临床T1a期影像学表现侵袭性肺癌肺段和肺叶切除后局部复发的比较(Clinicopathological Features of Locoregional Recurrence After Pulmonary Segmentectomy for Clinical T1aN0M0 Radiologically Invasive Non-Small Cell Lung Cancer)。该研究回顾分析了353例直径2cm以下CT表现为部分实性或完全实性结节的小肺癌手术结果,发现总体来说肺段和肺叶切除术后局部复发率(7.2% vs. 6.7%)和生存率(91.3% vs. 93.7%)相似,多因素回归分析发现肿瘤大小和完全实性结节是局部复发增加的独立危险因素。作者因此进一步对其中212例完全实性结节进行分析,发现在这一部分患者中肺段切除后无复发生存率显著低于肺叶切除(82.2% vs. 91.7%),多因素回顾分析显示肺段切除和肿瘤大小是导致局部复发增加的危险因素。作者据此总结认为对于CT表现为实性结节的早期小肺癌,即使肿瘤直径小于2cm,亦应谨慎选择肺段切除。

应该说该研究的出发点选择的很好。肺叶切除作为肺癌外科手术的金标准建立于1995年发表的北美Lung Cancer Study Group的随机对照临床试验,该研究发现相比于肺叶切除而言,包括肺段和楔切在内的亚肺叶切除术后局部复发率增加三倍,总体死亡率和肿瘤相关死亡率分别增高30%和50%,因而以往的指南中都将肺段切除的指证局限于作为对心肺功能无法耐受肺叶切除的患者进行姑息治疗。但是近年来随着肺癌筛查的日益普及,早期小肺癌的检出率大大增加,越来愈多的临床结果提示对于直径2cm以下的T1a期肿瘤而言肺段切除可以获得与标准肺叶切除相似的肿瘤学疗效,而围术期风险更小,患者可能保留更多的肺功能,并因此为今后可能出现的第二原发肿瘤进行再次手术治疗的机会。尤其是对于CT筛查发现的磨玻璃样结节(GGN),其对应的很可能是恶性程度较低的肿瘤,2011年发表的IALSC肺腺癌新分型专门将之定义为原位腺癌(Adenocarcinoma-in-situ,AIS)或微浸润癌(Minimally Invasive Adenocarcinoma,MIA),无论是肺段或是楔形切除都可以获得和肺叶切除相同的肿瘤学疗效。为此2015年的NCCN指南已明确提出除了功能状况无法耐受肺叶切除的患者外,直径小于2cm的早期肺癌符合以下三项条件之一可考虑肺段切除(1)病理为AIS;(2)GGO成分大于50%以上;(3)随访观察肿瘤倍增时间超过400天。

然而对于CT表现为实性结节的肿瘤肺段切除的效果仍存在争议。仍在进行中的北美和日本的两项多中心随机对照临床研究尚未获得随访结果,而且这两项研究均未对GGO和实性结节进行区分,因此可能无法解决这一问题,顺天堂大学的研究其意义即在于此。但是遗憾的是该研究并未能够给出一个明确的答案,对于实性结节究竟应该如何选择肺段切除的指证,是按照肿瘤大小(如选择1cm以下病灶)还是结合如肿瘤标记物或PET等能够反应肿瘤生物学行为的其它辅助参考指标,这也是留待今后进一步临床研究的方向。

总体来看,目前早期肺癌的外科治疗已进入了一个完全不同的时代,肺段切除20年后重新成为临床关注的热点并非仅仅是一种术式的复苏,其背景是对肺癌诊疗水平的飞速进步以及循证医学理念的普及,任何手术方式的选择都必须建立在对患者功能状况和疾病本身特点的评估基础上,通过严谨科学的临床研究结果加以证实,以达到延长生命、提高生活质量的目的。今年的ESTS主席Alper Toker 教授在致辞中同样强调,我们在快速拥抱任何一种新技术的同时,应该充分认识其本身包含的不确定因素,牢记医学伦理的基本准则和作为临床医生应有的专业素养,这样的创新才能真正使患者获益,这也是每个有志成为Academic surgeon的外科医生必须遵从的原则。

 

作者|方文涛,上海交通大学附属胸科医院胸外科。上海市胸科医院胸外科卫生部国家临床重点专科学科带头人、主任医师、上海市交通大学医学院博士导师、交通大学食管疾病临床诊治中心主任,先后赴日本东京国立癌中心食管外科和美国波士顿哈佛大学医学院麻省总医院胸外科进修学习。担任包括《Annals of Thoracic Surgery》等多本国际学术期刊的编委。专长肺癌、食管癌、食管良性疾病、以及纵隔、气管疾病等胸部常见病的外科诊治,尤其擅长肺癌、食管癌的系统性淋巴结清扫手术及综合治疗、纵隔肿瘤的诊断和手术为主的多学科治疗、纵隔镜、胸腔镜、机器人等微创手术以及对老年重症胸外科患者的手术治疗。

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