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ESTS 2015|漏斗胸Nuss技术:单中心经验

Published at: 2015年第1卷第64期

Hans K. Pilegaard
关键词:

编者按:第23届欧洲胸外科年会(23rd European Conference on General Thoracic Surgery,以下简称ESTS 大会)今日于葡萄牙里斯本举行,会议将持续至6月3日。继2014年6月《胸部疾病杂志》(Journal of Thoracic Disease, 简称JTD杂志)携专刊 "European Perspectives in Thoracic Surgery" 在丹麦哥本哈根举行的第22届欧洲胸外科大会上获得了专家读者们的广泛好评与认可后,JTD杂志再接再厉,于今年的ESTS大会推出2015 ESTS大会专刊 Vol 7, Suppl 2。该专刊由2015 ESTS Director,来自意大利的 Enrico Ruffini 教授和英国的 Alessandro Brunelli 教授共同担任客编,诚邀了本次大会的重要与会专家撰文,本期专刊的翻译也将会在大会期间逐一放送,今天,让我们来看看湖南省儿童医院邓喜成医生为我们翻译的这期特刊精彩文章 "Nuss technique in pectus excavatum: a mono-institutional experience"吧!

背景:漏斗胸(PE)是最常见的前胸壁畸形。以往PE是通过Ravitch手术来矫治,但自从1998年Nuss发表了他的微创技术后,大多数外科医生更倾向于使用该技术。

方法:自2001年以来,在奥胡斯大学医院常规应用改良Nuss手术,矫治超过1500例患者。在2011年1月1日到2015年1月31日之间,矫治了675例患者。他们的平均年龄为16岁(范围在11-58岁)。所有患者在术前置入硬膜外导管,手术在全麻下进行。术后疼痛治疗时间计划为4-5周,患者在手术后第6周进行常规门诊复查,3年后移除钢板。

结果:450例为单钢板,216例为双钢板,9例三钢板。钢板中位长度10英寸;平均手术时间29分钟;平均术后住院时间为3天。无死亡、心脏穿孔或深部感染的发生,并发症发生率为5%。

结论:对于PE的治疗应先考虑Nuss手术。以笔者看来,它应该是矫治PE的选择。应该使用短钢板以实现最佳的系统稳定性,并获得良好的美容效果,减少胸壁运动功能障碍,改善心脏功能。

关键词:Nuss手术;改良;短钢板;漏斗胸(PE)

 

背景

漏斗胸(PE)是最常见的前胸壁畸形,发病率为每300-400活产男婴中发生1例,男性发病率为女性4-6倍,其中40%有家族史。Bauhinus在1594年第一次描述漏斗胸(1)。1911年德国外科医生Ludwig Meyer首先尝试矫治,但直到1949年现代的矫治才开始,并记载于Ravitch发表的第一篇论文(2),随后又有若干关于其改良方法的文章发表。在1998年Nuss公布其关于微创漏斗胸矫治(MIRPE)的工作之前(3),改良Ravitch是用于矫治PE的标准技术。尽管又出现了新的方法,例如无创的真空钟(4),但如今越来越多的外科医生使用Nuss技术。

Nuss手术具有切口小,无需切除软骨的优点,熟练的医生可迅速完成。最初仅限于儿童和青少年,因为成年人胸壁被认为过于僵硬,无法由胸骨后面的金属板重新塑形;随着经验的增长,该手术也用于年龄相当大的患者。

方法

自2001年开始Nuss手术已经常规用于Aarhus大学医院心胸血管外科。到2015年2月1日,1508例患者进行了PE矫治。本文讨论2011年1月1日至2015年1月31日接受手术的患者。外科技术和患者诊断在这个时间段都是一致的。此期间矫治675例患者,其中571名男性,104位女性,比率6/1。平均年龄为16岁(范围11-58岁)。所有患者术前门诊和手术均由同一名医生完成。其适应症是美容外观要求和/或心脏功能受损病史。首先体格检查,当怀疑有心肺影响时行胸部CT扫描或超声心动图。Haller指数不常规作为手术指征。前瞻性记录下列数据。

手术技巧

我们使用短钢板的改良Nuss技术之前已发表文章(5-7),但后来又做了一些修改。

全麻之前置入硬膜外导管。常规单腔气管插管,仅在再次或有胸腔内手术史的情况下使用双腔管。病人卧位置于手术床右侧,右臂在头部的前面,以确保胸腔镜自由移动(图1)。胸腔镜从乳头水平右侧面插入,可以自由观察到胸内头侧和脚侧。找到凹陷最深点,在皮肤上标记钢板入口/出口点,它们应该是漏斗胸最高处稍微靠内一点。根据预计矫治后胸廓形态制作模板,给钢板塑形。由于钢板插入后的回弹,钢板应该多弯曲1-2厘米。由胸腔镜引导建立胸骨后隧道,非常重要的是要保持导引器尖端紧贴胸壁,以避免损伤心脏。需要置入钢板的切口长度大约2厘米。所有钢板通常固定于左侧。固定翼保证了钢板这一端有两根肋骨支持。

钢板不对称置于胸前,以确保右端也有两根肋骨(图2)支持。固定翼由围绕钢板的钢丝或通过弯曲钢板末端固定,后者类似一把锁。无需额外的缝合线固定钢板。

图1 病人在台上的位置。

图2 显示了钢板的非对称位置。

 

如果一个钢板不足以达到很好的美容矫治,可再置入1-2个钢板。在很多情况下,可通过同一切口置入额外的钢板。

如果病人有呼吸系统症状,常规术前和术后第二天进行X-射线检查(8)。

抗生素静脉给药3天。止痛药包括术后头两天硬膜外导管给药,并分别于术后两周给予吗啡,术后4-5周给予NSAID和扑热息痛。

患者术后6周门诊复查,X-射线检查并术后评估,然后于3年后移除植入系统。如果患者需要进一步复查可打电话或写信给病房。 术后前6周对患者有一些限制,包括:搬运重物,抱2公斤或肩膀扛5公斤、骑自行车、旋转上身超过15°及睡觉时应仰卧。

术后3年内,应避免身体接触较多的运动,例如:美式足球、橄榄球、冰球和一些自卫运动。

结果

患者的平均年龄为16岁(范围11-58岁)。在患者中使用的钢板数见表1,患者的年龄分布见表2。平均钢板长度为10英寸(范围8-14英寸),其分布见表3。平均手术时间为29分钟(范围12-140分钟),其中只有5%手术时间超过60分钟。

术后平均住院时间3天(范围1-14天),分布见表4。住14天的患者也同期接受了心脏手术。在该时间段的最后一年60%的患者术后第二天出院。

无死亡或心脏损伤发生。

无深部感染,并发症见表5。

讨论

在90%的文献中, PE手术指征为病人对于前胸壁的形态异常的美容外观要求(9)。据已经发表的数篇论文,PE矫治后生活质量显著提高(10-12)。

改良Ravitch需要作前胸壁垂直或水平长切口,并需切除软骨,这常常导致新软骨骨化,从而引起胸壁僵硬。在大多数情况下,其后面需要金属条或纱条支持,其形态往往会更加平坦。真空钟是一种长期的外部治疗,患者每天佩戴钟形装置一到数小时,长达36个月,其形态通常不会完全恢复(13)。

患者的活动能力显著增加(10,12,14-17),这与Aarhus医院结果一致:结果显示在术前的心功能降低为预期80%,矫治3年后患者与年龄匹配组相当(15-17)。心脏右心室压迫消失,右心室功能显著改善(18)。术后胸壁运动障碍消失,胸腔体积增大,这改善了胸壁对呼吸的帮助(19,20)。因此,重要的一点是将胸廓矫正至尽可能接近正常解剖结构,除获得最佳的美容效果外,也尽可能增加了病人的活动能力。这是通过使用Nuss手术完成的。

该术式的最佳年龄还在讨论中。当Nuss发表的第一篇论文时患者的中位年龄为6岁,其中没有超过15岁。今天患者的中位年龄为14岁,现在更倾向于在青春期(21)开始时手术,但如果PE很严重,手术可以在年龄更小时完成。来自韩国 Park等人的建议5岁前矫治,即使钢板在青春期之前移除也不用担心复发(22)。既然我们已经发现即使在年龄较大时其对心脏的影响是可逆的,我们不需要在青春期之前矫治患者。对于女性患者,应将乳房标界,以将切口置于乳房下沟。

我们对钢板的数量也进行了讨论。早期技术使用了相对长的钢板,血肿见于2-3%患者。通过使用短钢板,我们没有发现患者有血肿形成。固定翼的放置非常靠近铰接点,以避免小的移动导致的机械性刺激,从而出现血肿。如今双钢板更为常用,并发症的发生率并没有增加。在许多情况下,双钢板可以通过同一切口插入。如果凹陷较短,两个钢板可交叉以给凹陷最深点最好的支持(图3)。

图3交叉钢板。

疼痛通常被认为是Nuss手术的一大难题。我们认为术后前几天为减少患者疼痛,使用硬膜外导管是必须的。我们没有看到与此相关的任何持久的并发症。充分告知患者术后过程及预期效果也使中位住院时间降低到3天,其中60%的患者在术后第二天出院。根据Nagaso等人的论文,使用一个以上钢板很可能减少疼痛(23)。

通过大量手术,我们已经将并发症的发生率降低到如表5所示的非常低的水平,没有发生死亡或心脏穿孔,其中后者是最可怕的并发症。同样,通过使用短钢板并将固定翼置于靠近铰接点处,减少旋转的问题,只发生了极少数的钢板错位(钢板侧向移位)。

表1 钢板数量分布

表2 不同年龄组钢板数

表3 钢板尺寸的数量

表4 术后住院时间

表5 并发症

 

结论

在PE的治疗中应该考虑Nuss手术。以我看来,它应该是矫治PE的选择。我们应使用短钢板实现系统的最佳稳定性,获得良好的美容效果,减少胸壁运动功能障碍和改善心脏功能。

致谢

声明:Biomet顾问。作者宣称没有利益冲突。

原文链接:http://www.jthoracdis.com/article/view/4260/4646

作者|Hans K. Pilegaard

Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Institute of Clinical Medicine, Aarhus University Hospital, Denmark.

译者|邓喜成,男,博士。先后学习于湘雅二医院、阜外医院、墨尔本皇家儿童医院。目前在湖南省儿童医院从事先心病临床工作。

 

 

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