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AME骨科频道016|是时候考虑关节囊了

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author: Nicolás Fiz. Arthroscopic Surgery Unit, Hospital Vithas San José, Calle del Beato Tomás de Zumárraga 10, 01008 Vitoria-Gasteiz, Spain. Email: nicofiz@yahoo.es.

编者按:髋关节镜可以被认为是一个新兴的技术,已得到发展且仍在迅速发展。近年来,在数量上的指数增长和持续发展的手术方式,促使我们去思考年轻人群的髋关节病理,什么是髋关节镜的适应症和如何选择相应的处理技术。曾经手术入路和手术视野的困难,已被越来越先进的手术精细提升所解决。在这个新方向上,应让常理引导我们的脚步,并用科学证据夯实它们。

髋关节镜手术激增前,髋关节的解剖和功能及其周围结构被彻底研究。然而,保髋手术的初期阶段,关注重点在于只对骨骼畸形的矫正。可能是技术上的困难,早期通过关节囊切除术来优化术中关节视野;以同样的方式,通过盂唇清理来治疗盂唇撕裂。技术的进步和对盂唇解剖和功能知识的增加带来了治疗的变化;因此,更保守的措施得到实施,改善了患者的功能。

对于关节囊,近年也是采用同样的办法:保留。近年已经增加了对关节囊解剖和功能的认识。我们必须将关节作为一个整体的器官来理解,其每个部份都起着主要作用。关节囊最相关的功能之一是通过组成多韧带复合体来稳定关节;其每一个部分提供了在不同平面运动的稳定性运动,而最重要的的是髂股韧带。此外,这种复合体结构是关节血管化和支持滑膜的门户,它可产生滑液,以保持软骨动态平衡。

髋关节镜一开始面临的问题是,关节囊存在于外科医生与受损区域之间,正确的手术视野对于矫正骨骼畸形是必要的,尤其是在凸轮样(CAM)病变时。解决这一障碍的最简单方法是在操作区域部分清除关节囊组织或行广泛关节囊切开术。通常情况下,骨骼畸形常位于前外侧区域,其对应关节囊髂股韧带,伸髋主要稳定装置。因此,这种韧带的损伤由在这个区域中的关节囊缺损导致。这种错误的术中决定可很快被证实。数个具有宏观不稳定性的病例和无数个具有微不稳定性的病例(常常漏诊)敲响了警钟。此外,通过对关节的完整视野来实现完全校正畸形是必要的。因此,该方式是明确的:手术视野需完整且关节囊需最大化保留。

这一前提已经导致髋关节镜技术演变到目前对关节囊处理的两个主要趋势:入口间关节囊切开术和“T”型关节囊切开术。前者损伤小,但也很难达到对凸轮型畸形的扩大化视野;通过髋关节屈曲及旋转可能有助于改善对周边间室的视野。然而,在非常大的凸轮型畸形中,一定程度的关节囊清除是需要的,即使仅在其最深部处理而不涉及的整个厚度。 “T”型关节囊切开术提供了对周边间室的极好视野,但需修补关节囊,至少部分修复关节囊,且必须执行以避免医源性关节不稳。当今,大多数作者倾向于修复入口间关节囊切开,并且随着更多的患者经上述处理纳入研究中经过分析后,似乎很明显,全关节囊修复可提供了最好的临床效果。

尽管这样,残留畸形仍是髋关节镜翻修术最常见的原因,这提示矫形术的视野问题并未彻底解决。新开展的保守技术趋向于最大化保留关节囊。当理解到关节囊-韧带复合体超越了单纯的机械结构,这些技术提升了“无关节囊切开术“的干预方式,以最大限度地尊重关节囊的机械和生物学功能。虽然它让手术经验丰富的外科医生付出了巨大努力,但其临床效果是令人鼓舞的。

术中维持整个关节囊的完整性,可保护关节周围组织防止医源性损伤,以及最大程度地减少关节液泄漏,减少术后疼痛。术后无须限定制动,因为无须使用缝线修复关节囊;组织修复的自然过程中出现的术后粘连和纤维化都有减少。目前虽证据仍不足,但医学直觉较强:我们必须尽可能保留关节和保护大部分的解剖结构。

 

点击链接查看英文原文。http://www.atmjournal.org/article/view/6312/7236

 

译者|雷鹏飞,中南大学湘雅医院骨科博士,现于美国哈佛大学医学院 BWH 医院骨科从事骨与软骨组织工程生物材料及关节软骨修复的临床相关研究。

指导老师|胡懿郃教授

“本评论点评的文章是“Improved Outcomes After Hip Arthroscopic Surgery in Patients Undergoing T-Capsulotomy With Complete Repair Versus Partial Repair for Femoroacetabular Impingement” written by Drs.Rachel M. Frank, Simon Lee, published in The American Journal of Sports Medicine at Sept. 11, 2014.

 

频道介绍

【 AME 骨科频道】将从国际前沿文章点评、学术活动、人物等三个方面出发,以专业、独特的视角报道全球骨科界的学术文章、学术活动,提供学术交流平台,展示骨科领域人物的风采。“快乐手术、快乐学术,每个人都是主角”是本频道的座右铭。希望在广大骨科同仁的支持下,汇集力量,把【 AME 骨科频道】办成中国骨科领域的学术媒体!这也是我们办此专栏的一个初衷和宗旨。

——史冬泉, 南京鼓楼医院

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1190
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