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AME专访|刘家全:单孔胸腔镜手术,越微创越好?

Published at: 2015年第1卷第S1期

尤小红
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编者按:近来年,单孔胸腔镜技术发展越来越成熟,然而关于单孔胸腔镜是否优于双孔,三孔呢?在实际手术过程中还有哪些困难?适逢第 4 届亚洲单孔胸腔镜研讨会(ASPVS)将于明年在台湾举行,小编有幸邀请到大会主席刘家全教授为我们解读单孔胸腔镜的前景。

一、单孔的淋巴腺清扫的进展 & 剑突下的单孔手术的优势

有关单孔腔镜下淋巴腺清扫的部分,因为其实从三孔变成两孔,两孔变成一孔,就是伤口方面改变了,距离也改变了,所以器械想法都得跟着变,不然的话,一孔它还是有局限性,不太可能能够清扫这么干净,所以在碰到不同的困难,不是说困难就不能做,而是要想办法去解决,所以我们建议是说,有些方法,有些暴露的方式可以增加清扫淋巴结的干净度,那这些淋巴结清扫的方法,其实我们已经放到了 Youtube,甚至发表在 Annals of Surgery。所以我想,只要经过学习曲线,其实单孔可以清得和传统,两孔,三孔,甚至就是说日本的开创式手术,我们可以做到完全一样。第二部分,剑突下的入路早期的想法,在我们做了一些比较性的研究之后,发现其实我们认为在疼痛上单孔和双孔,疼痛指数上差异不大, 我们指的疼痛上的差异不是单孔和多孔。即便我们把伤口变得更小,胸管的尺寸变得更小,我们发现在疼痛指数上并没有降低到统计上有意义的,也就是说,如果我们还是执着于传统的肋骨剑进去的话,疼痛还是没法减少。所以之后我们就发展了剑突下的肺叶切除,剑突下的肺叶切除和传统的经由肋骨间是不一样的,传统的是从胸壁上往下攻肺门,而我们的剑突下是由纵隔肺门平行过去攻的,所以一个是由上往下,一个是平行的,那同样攻的都是肺门,但是因为这些入路手法上的差异,所以我们就必须有一些必要的修正的模式。我们现在已经做到可以肺叶切除,肺段切除都可以做,但是在淋巴腺完全清扫的难度上来讲,还是比较困难,取样一般没问题, 但是要完全非常干净是做不到的, 所以一定要抓紧手术适应症,慎选病人。这个可能要仰赖以后的机器人或者更先进的单孔的剑突下的器械帮我们解决这个问题。

二、 剑突下淋巴结清扫的主要困难

因为我们伸进去的角度是平行纵隔的,如果你要清纵隔以下的,必须要靠转弯的器械,所以器械就不能像以前传统式的角度或者是直的,所以我们现在在努力找寻一些合适的器械,希望在不久的将来可以解决这个问题。

三、 单孔腔镜切口问题

有些教授采用腋前线第五肋间切口,有些则通常采用腋前线第六肋间切口,然而其实切口第四,第五,第六,第七都可以,甚至是剑突下我们都能做。单孔的东西就是在你手术的技巧上,怎么样去安排你的器械,怎么样去达到你的目标。单孔最简单的一个观念就是说从病人伤口到你的解剖目标,只有一条线是直的, 就是只允许有一根器械是直的,通常是留给术者的右手用来做最重要的动作, 比如说,打枪或者是你要游离,其他的器械就必须绕道而行 也就是其他的都应该是弯的, 然后怎么样把这些东西安排到最顺的角度,这就是单孔。有些人喜欢第四,第五,第六,第七,像我们用剑突下都能做, 端看术者的手法和病灶的位置, 使用的器械来决定。比如在上肺叶切主要的考量,有些人比较喜欢第四的原因就是考虑打血管的问题,我们考虑第六的原因也是因为上肺静脉在这个时候比较不好打,所以不好打的原因就是因为现行的枪的回旋半径和转弯角度上的限制, 所以这个并不是技术上的问题,当然技术也可以去克服这些问题,而是说以后的器械如果能再更先进一些,那我们操作就不用受限于这些因素了。

四、剑突下单孔对器械的依赖性

我们起码要有至少三十度镜,然后要有转弯的枪,要有比较长的器械,这些是肯定的。

五、对完成剑突下单孔最重要的要素

外科手术一定是团队的合作,所以绝对不是只有外科医师一个人就可以做。第二重要的话,可以是扶镜手,扶镜手他能够知道要做的标底,然后又能够在不妨碍外科医师的右手,刚刚讲的就是一条线,那个位置一定是放给外科医师的右手,主刀者的右手。所以在不干扰主刀者的器械操作的情况下,扶镜手要能很清楚的让大家看清楚,这个是重点,所以对扶镜手的要求会比较高。

六、单孔操作时器械打架的问题的处理方式

所以我们器械比如用两公分三公分,四公分,我们都能做,比如用三公分做肺段,比如右下的第八个肺段,我们都可以做,所以这就看你怎么安排你的器械。主要的洞就是那么大,但是加上伤口保护套,那么它就可以稍微有弹性,再加上你器械的直径,就是它的管壁,越小的话就越容易,所以有些新型的器械,比如说日本的 endo-relief ,他的器械抓力很强,但是他在最细的地方,就只有三微米。所以这些很创新的想法,都是由于大家碰到问题,要去解决问题,才产生的创新。所以其实几公分并不是重点,重点是手术要安全,然后你怎么样去解决你的问题。所以我觉得伤口大小并不是问题。

七、伤口保护套的优劣

伤口保护套有两个好处,一个是可以使伤口干净,保护肋间神经,然后不容易让镜子脏,那其他的好处就是,但肿瘤在拉出来的时候可以避免肿瘤因为不小心有组织液,或者是伤口在肿瘤直接拉出来的时候破掉了,污染伤口,引起肿瘤的过种。这是最重要的好处。

不用的好处是,伤口保护套,难免还是对组织有一些拉扯。Diego 不太喜欢用伤口保护套,我想这也是可以接受的,只要你有适当的方法去保持镜子的干净,用不用,我觉得并没有太大的坚持,每个人的喜好不一样。

八、单孔胸腔镜的未来

在某些情况下,如何去处理我们该解决的问题,就像你想要搭飞机,你可以坐的士到机场,你也可以坐快捷,完全是看你碰到什么样的情况去做决定。那是不是一定要坚持到单孔,我想这是绝对不对的。那在我个人,虽然说今天早上,有单孔双孔三孔的讨论,但我觉得这个世界之所以美丽,是因为大家不同。所以在我的观点里面,并没有单孔比双孔好,双孔比三孔好,没这回事。那变异越多,就像我们的基因库,不同才华的人就会出来。所以我是觉得绝对不要去限制太多的发展,每一种手术存在都有它一定的必要性。其实我们最终的目的还是病人的安全。病人最后的治愈。所以任何一种方法,他能够达到这种目的的话,都是好的。

单孔的技术就像你从三孔跳到两孔,或者从开放跳到传统,你说他会不会走回去两孔三孔,我想这就看个人的努力,个人的病人情况。想怎么做,最后时间才能告诉我们。但是我想一定是会越微创越好。

九、台湾的单孔手术经验分享

一直以来,台湾在胸腔镜部分有非常多元的发展。包括机器人,包括不插管,包括我们的剑突下。其实这些都不是单孔,双孔或者是三孔一言以蔽之的。所以我非常高兴而且非常荣耀, 我之所以觉得高兴和荣耀的并不是我们在单孔上稍微有一点点成绩,而是觉得我们台湾有多元性,而且大家肯努力去解决问题。所以这个世界美好就是因为有多样性。

 

受访专家|刘家全教授,医学博士,1992毕业于中国医药学院。台湾中山肿瘤中心胸外科主任。擅长肺癌,食道癌,胃贲门癌,纵隔腔肿瘤,转移性肺癌,精于胸腔肿瘤(包括肺癌及食道癌)等微创手术。

采访编辑|尤小红,科学编辑,AME出版社。

 

随着经验的积累和胸部腔镜设备(尤其是高分辨率成像技术)的发展以及外科器械的发展,单孔胸腔镜手术在胸外科手术当中的应用逐渐成熟起来,作为对单孔技术发展一个较为全面的阶段性总结,AME 出版社即将出版《单孔胸腔镜手术》(Uniportal VATS)一书,邀请国内外单孔胸腔镜技术的开拓者,包括来自上海中山医院的谭黎杰教授、华西医院的刘伦旭教授、福建协和医院的陈椿教授、广州军区总医院的乔贵宾教授、西班牙的 Diego Gonzalez-Rivas 教授、意大利的 Gaetano Rocco 教授、Federico Venuta 教授、Luca Bertolaccini 教授,英国的 Alessandro Brunelli 教授,台湾的 Chia-Chuan Liu 教授,香港的 Alan D. L. Sihoe 教授、 Calvin S.H. Ng 教授,对单孔胸腔镜技术的理论与实践进行探讨,共同分享世界各国所进行的单孔胸腔镜技术经验,领衔未来单孔胸腔镜技术的发展潮流!

点击链接,可了解第 4 届亚洲单孔胸腔镜研讨会(ASPVS)详情,参与会议和摘要投稿,分享您的单孔胸腔镜经验。http://www.ascvts2016.org/SinglePort/index.html

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1188
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