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AME专访|陈寄梅:小儿心脏外科立足现状,放眼国际

Published at: 2015年第1卷第S1期

黎少灵
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编者按:国内小儿心脏外科的起步可以追溯到 20 世纪 80 年代,近年来,国内小儿心脏外科跟国际上的交流越来越多,整体手术数量和质量也在不断地提升。在此,我们特别邀请到广东省人民医院心外科副主任、广东省心血管病研究所副所长陈寄梅教授跟我们分享先心病目前的研究进展和展望。

 

超声心动图:先心病检查的第一道关卡

根据中国出生缺陷资料,目前中国出生缺陷占首位的就是先天性心脏病,120 个婴儿当中就有一个患上先天性心脏病,发生率没有确切的数据,都在千分之七到九,所以它超过了其他像地中海贫血等疾病。据陈教授介绍,目前最常见的先天性心脏病是房间隔缺损、室间的缺损、肺动脉狭窄、以及动脉导管未闭,这四种先心病大概占 70%-80%。另外一些就是种类较多、相对复杂的先天性心脏病,但数量较少。对于先心病的诊断,陈教授表示,目前的诊断手段已日臻完善。不过,在使用辅助技术以前,还是主要靠听诊器或外观小孩表征,如是否有口唇发黑、紫绀,来进行筛查发现。目前最常见诊断方法是超声心动图检查。现在的超声心动图检查发展迅速,孕妇在 20 周到 26 周左右直接做胎儿心脏超声筛查,就可以了解胎儿有没有先天性心脏畸形。如果有异常提示,就要判断是简单的心脏病,还是复杂先心病。简单型先心病,治疗效果良好;如果是复杂先心病,医生评估后,会给家长一个手术方式和术后效果的说明,让家长作出选择。如果家长想保住孩子,等孩子出生以后,医生可以再给他复查、评估,再做治疗和手术。

先心病微创: 如何保证安全性?

随着以小切口为特色的微创手术越来越受到外科医生和患者的关注,小儿微创外科也崭露头角。陈教授提到,在小儿心脏外科,很多患者家属在决定进行手术后都会问能不能进行小切口微创。主刀医生考虑的顺序:首先是手术安全性,其次是疗效,最后才考虑手术切口的美观效果。心脏手术不受年龄、体重的限制,但对于越小的小孩用更小的切口,手术难度越大。在小切口下完成手术,同时保证病人安全是小儿微创外科的主要难点。不过,在能保证前安全性和疗效这两个前提下,陈教授他们也会尽量选择小切口,尽量达到美容切口,让患者的术后感觉更好。

先心病的筛查与争议

先心病的病因有很多种,环境因素是主要因素。“没有明确的病因,可能物理,化学,生物的因素都有,但是根据经验,我们确实观察到发现存在一些高危因素,比如母亲在婴儿心脏发育期间头三个月的时候感染风疹病毒,感冒,吃药或者接触到一些射线,化学溶剂,以及一些心理因素。因此,所谓预防就是要避免这些因素,特别是在头三个月在心脏发育的早期,尽量避免这些因素。虽然不是确切因素,但我们认为是高危因素”,陈教授说。

此外,孕妇常规有一个胎儿先天缺陷筛查,由头到脚的检查胎儿,比如是否无脑儿,心脏有没有异常,手脚是否齐全等初步的三维筛查。而胎儿超声心动图是专门筛查心脏问题。胎儿超声心动图在美国、英国等国家是常规筛查,20 到 26 周的孕妇都要接受筛查,在国内部分城市包括广州、深圳,已经全面推行胎儿先心病筛查。现在大城市的家长在这方面的了解相对也会多一些,比如第一个小孩患先心病,家长就会咨询第二个孩子是否也会患上。这种情况,陈教授建议怀孕的时候做一个胎儿超声心动图筛查。

然而,对于被检测出先心病的胎儿处理,一直颇有争议。每个国家有不同的伦理考虑。在国外,基督教认为胎儿就是一个生命,不管有多复杂的病变,都不许堕胎。而在国内,只要在政策法律范围内,我们还是尊重家长选择。如今国内要改变的一个的情况是,得益于胎儿超声心动图的开展,很多简单性或复杂性的心脏病,都能够得到早期提示。虽然大部分先心病可通过手术完全治愈,但很多父母不顾小孩良好的预后,仍然选择终止妊娠。这其实是很可惜的。从医生的角度来说,简单的先心病术后一般都可以恢复到跟正常人一样,大部分复杂性心脏病做完手术后也能接近正常人的身体情况,我们希望这部分人能够得到手术治疗而不希望终止妊娠;对于极少部分实在过于复杂,对家庭、个人、社会都会造成比较大负担的先心病,我们会把手术的后果告诉家长,让他们来做决定。

不管怎么说,随着预防措施、筛查技术的加强,父母和社会对先心病越来越重视,先心病出生数量将来会有所下降。只是因为人口基数问题,各个地方发展也不平衡,还需要一些时间。东部沿海已经开展筛查胎儿先心病,比如广州和深圳已经免费筛查所有孕妇。随着筛查的普及,加上中国计划生育政策,遇到复杂先心病,有些家长可能会选择终止妊娠,综合这些因素,先心病可能会越来越少。

不过值得注意的是,筛查之外的、现有的这些患者,可能治疗难度会越来越高,对医生是从手术数量到质量的改变,从而医生可能更需要花更多的时间来研究每一个病例。

国内先心病外科发展:差距与挑战

国内小儿心脏外科的发展还有很多问题。比如,国外一些宗教不允许流产堕胎,这一点我们持不同观点。因为有些病例确实是 worst case,手术效果不会特别好的,这种情况下我们会有所选择。但是我们希望能够把目前已经能保证手术效果,预后很好的病人保留下来,从而进行合适的治疗。目前国内先心病治疗中还有很多不规范的地方,很多地方医院缺少先心病诊疗的知识,以致不少孩子丧失了最佳医疗时机。有些手术要在出生后一个月内完成,才有最佳效果,但是可能由于接诊医生缺乏专业知识,认为要小孩长大一些才能做手术,从而延误了手术时机。另外一些复杂先心病,由于没有很好的培训,手术效果不是特别好,一些地方死亡率很高。从医院系统方面来看,患者的随访治疗是个问题。以国内的儿童医院为例,一些小孩已经做了第一次,第二次手术,往往还需要第三次手术,但是到了十四岁以上,儿童医院的医生就不能继续跟进这个病人,因为这超出了医生的职业范围,是非法的。因此这些患者就会流失到社会,也不知道找谁寻求治疗。而国外在这方面就有一个比较的跟进系统,成人后还能找到相应的医生和医院诊治。

就目前来说,常见先心病在各个医院都已经顺利开展。但是有两方面我们还需要借鉴更多的国际经验:一个是复杂先心病的治疗,尤其是单心室的治疗,这一类病人的手术指征、手术技术、远期病人管理及其预后,这类病人在临床上越来越多。第二个是新生儿期的心脏手术,低体重儿、早产儿,这一类病人的手术评估、手术效果,还有很多改进的空间。

“当然,即使是简单先心病做完心脏手术后,大部分患者恢复到正常人水平,但是毕竟经历过手术,我们还是需要对他们进行长期的随访。以前认为简单先心病做完手术跟正常人一样就可以不用检查复查,但从我们随访情况来看,术后长期的复查或者是终生的随访还是很有必要的,”陈教授指出,“先心病在国内发展虽然快,但是我希望这不仅是数量的提高,更希望是质量的提高。而质量的提高需要一个好的平台来交流和学习。通过国内外的交流学习,各位专家的努力,希望把整个心脏手术诊疗流程标准化,手术结果可以大家一起随访,从而做比较。这方面不仅我们医院,纵观国内,都是做得不够的。拿出一个数据,就是数量多,但是质量跟外国相差很大,所以能够总结出来的经验是非常有限。因此我希望能够先学习再提高,向国际同行,先进单位看齐。”

受访专家|陈寄梅,主任医师,小儿心脏外科专家,现任广东省人民医院心外科副主任、广东省心血管病研究所副所长。曾于1996年和2002年分赴美国和德国进修学习。从事小儿先心病的临床及科研工作,主攻新生儿及小婴儿重症、复杂先心病的外科治疗。

采访编辑|黎少灵,科学编辑,AME出版社。

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1163

 

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