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AME特邀来稿|初始联合降压治疗在初级卒中预防中的作用

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Jean Jacques N. Noubiap,Department of Medicine, Groote Schuur Hospital and University of Cape Town, Cape Town, South Africa; Medical Diagnostic Center, Yaoundé, Cameroon.

因为心血管危险因素的高患病率和不可控制,心血管疾病是全球发病率和死亡率的首要原因 (1-4)。由于血压和心血管事件之间的直接和线性关系(5)及高血压患病率高,高血压被认为是最危险的心血管危险因素,据估计全球约 10 亿人患病(2)。估计全球每年有 940 万人死亡与高血压有关,至少心脏疾病死亡的占 45%,卒中死亡的占 51%(1,2)。

尽管应用了有效的抗高血压药物,但是大多数病人高血压仍然控制不理想(3)。当前大多数高血压临床指南,例如欧洲高血压学会(European Society of Hypertension,ESH)、欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)和第 8 届联合委员会(Joint National Committee 8,JNC8),均推荐抗高血压初始治疗应用单一疗法或联合疗法都取决于高血压的分级和患者的心血管风险分层(6,7)。然而,只有三分之一或者更少的患者使用单药治疗可以控制血压,甚至那些 1 级或 2 级的患者(根据 2013 年 ESH/ESC 高血压分级),而至少三分之二的患者需要至少两种药物(7,8)。

基本上,联合治疗的药理学原理是结合药物作用于参与不同情况血压调节中的不同生理系统,其中高血压表型决定个体对降压药的反应性---它是不明确的,且其药理学“攻击”两个(或更多)的系统将有比盲目单一疗法有更大的降压效果(9)。而且,联合治疗力图抑制单药治疗抑制生理系统时引起的血压调节机制干扰激活的反馈调节反应(9)。临床上,除了高血压治疗初始阶段增加的血压控率,与单药治疗相比,联合治疗显示出了更加迅速的降压效果和血压达到正常水平(10)。对于严重的高血压患者(收缩压 >160 mmHg 和或舒张压 >100 mmHg)和高/很高心血管风险患者,这尤其关键(7)。确实,收缩压每升高 20 mmHg ,未来心血管事件的风险就基本加倍。所以,抗高血压治疗的目标始终是改善血压控制率和减少心血管事件的发生(5)。在这方面,与单药治疗相比,联合治疗明显减少了全球心血管、冠脉和脑血管事件,独立于血压控制(10,11)。所以,这些证据表明联合治疗比单药治疗更具有优势。

尽管随机对照试验提供了任何治疗效果的最佳证据,但这样均存在一些不足之处。其一就是,临床试验患者的选择可能不像常规临床操作患者的特点。而且,少数民族和地理背景的患者往往没有指出。所以,在对照试验条件下证明抗高血压治疗的有效性后,为了更好的了解在常规临床治疗中这些治疗的有效性和耐受性,需要从更大且不同的患者群获得更多数据。

在对照试验组的亚洲人群不足的条件下,考虑初始联合治疗对初级心血管预防的作用,Yu 等最新发表一篇高血压联合治疗对卒中的预防效果,依据中国高血压患者是全世界的大样本(12)。这项研究分析了 37,608 名中国患者,这些患者血压尚未控制且没有卒中病史,从“社区居民的上海电子健康档案管理系统(Shanghai Electronic Health Record Management System of Community Residents,SEHRMSCR)”。根据初始治疗,患者被分为初始单药治疗组(32682 例)和初始双联合治疗组(4,926 例),随访 42 个月。

作者发现在随访 42 个月后,与初始单药治疗组相比,初始联合治疗组收缩压降压效果更好,而联合治疗组舒张压降的更低,且在只在随访后 42 个月后发生。而且,尽管两组血压控制率的目标慢慢达到,但在第六个随访月前,联合治疗组明显升高;而相反在 13 个随访月后单药治疗组则比较高。在 6 个月时,与单药治疗相比,联合治理组卒中得发生率明显减低(调整后的危险比 0.64;95%CI:0.30-0.93),但是在 12,24 和 42 个月时没有明显差别(12)。

有几个问题影响结果。作为许多回顾观察研究,该研究的主要限制包括人口地区分布不等的混杂因素。事实上,两组间关于心血管危险因素有显著差异。此外,已知几种因素影响抗高血压治疗的效果,如坚持服药,伴随生活方式的改造和个别医生的经验等因素并没有作为潜在的混杂因素被调查。另外还缺乏中风的诊断标准规范化,和血压测量和治疗的规范。事实上,是否患者被制定相应的治疗方案依照有关高血压指南是不清楚的。最后,作者并没有根据高血压分级进行分层结果分析。对高血压 1 级和 2 级患者,在双重治疗和单药治疗疗效方面,这种方法可能提供的潜在差异。

从这项研究中,我们得出什么结论?显然,在中国患者开始治疗的前 6 个月中,在预防第一次卒中发面,初始双降压治疗比单药治疗相比更有效。相比,这个发现与之前的研究报道一致,证明初始联合抗高血压治疗比单药治疗更加显著减少心血管事件的发生,包括卒中(10,11)。然而,Yu 等人没有发现在 6 个月后,中风发生情况存在显著差异。这可能是由于,在治疗 6 个月后血压一但达标,数量显著的初始双重疗法患者切换到单药或中国传统药物治疗,这种双药治疗的保护性缺失。

虽然这个研究强调了双降压治疗作为早期预防中风的初步战略的潜在好处,它也强调了需要进一步的前瞻性观察研究比较不同的抗高血压组合的有效性和耐受性,关于在全世界临床实践中,卒中和其它心血管疾病的预防,特别是研究比较充分的人群。

声明:作者宣称没有利益冲突。

 

译者|张欣,刘越*,哈尔滨医科大学附属第一医院心内科 哈尔滨 150000 

*通讯译者|刘越,哈尔滨医科大学附属第一医院心内科副主任医师,硕士研究生导师,研究方向为冠心病的基础与临床研究。

 

本文译自刊登在 AME 旗下 Journal of Thoracic Disease 杂志的 Effect of initial antihypertensive combination therapy on primary stroke prevention,点击链接,可查看英文原文。http://www.jthoracdis.com/article/view/4376/html

 

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1137
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