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ELSA 2015|郑民华团队:完全中间入路腹腔镜右半结肠CME术

Published at: 2015年第1卷第S1期

冯波
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编者按:此次第12届亚太腹腔镜与内镜外科会议(ELSA2015)上,郑民华教授委托冯波副主任医师代表课题组在大会上做了关于中间入路法腹腔镜右半结肠CME术的主题报告,新手术入路理论的提出结合精美的高清手术视频,受到与会专家和代表的一致赞叹。下面请看详细报道。

 

德国学者Hohenberger于2009年提出完整结肠系膜切除术(complete mesocolic excision,CME)。CME可降低局部复发率,改善结肠癌预后,有望成为结肠癌根治的标准手术方式。实现CME有两种手术径路,即外周径路(Lateral access)与中间径路(Medial access)。传统开腹手术多采用外周径路。上海交通大学医学院附属瑞金医院郑民华教授(图1)课题组研究认为中间径路腹腔镜CME从技术层面可达到与开腹手术同样的效果。


图1:郑民华教授

图2:冯波副主任医师代表课题组在ELSA大会上做了关于中间入路法腹腔镜右半结肠CME术的主题报告

课题组研究认为:按照比较解剖学理论,系膜间间隙(Intermesenteric Space, IMS)位于大网膜后层和横结肠系膜上面之间,经横结肠系膜根后方可与横结肠后间隙(TRCS)交通,因此横结肠系膜的游离必须进入IMS。中间径路CME可分为以下两种具体入路:联合中间入路(Hybrid Medial Approach, HMA)与完全中间入路(Complete Medial Approach, CMA)。HMA需打开胃结肠韧带进入系膜间间隙,从上往下解剖结肠中血管与胃结肠共同干,上下联合解剖胰腺下缘;CMA则从下往上由TRCS拓展进入IMS,从下往上解剖结肠中血管与胃结肠共同干,从下往上解剖胰腺下缘。课题组指出,完全中间入路CME的要点与难点:

一、TRCS的寻找与拓展:TRCS位于横结肠系膜和胰十二指肠下份之间,尾侧以十二指肠水平部下缘为界与RRCS相延续,头侧以横结肠系膜根部为界与IMS相延续。因此,TRCS的正确寻找与拓展是完成完全中间入路CME的重要步骤之一。我们认为有两种途径有助于正确寻找TRCS:第一,SMV是升结肠系膜和小肠系膜之间的边界,也是TRCS的中线侧界和入路,因此在确定SMV行外科干清扫后,沿SMV血管鞘表面向右侧锐性解剖升结肠系膜,稍加分离即可进入TRCS;第二,在确定回结肠血管后,可顺利进入RRCS的下部,然后向上拓展,游离十二指肠水平部及胰腺前方,进入TRCS。进而向头侧拓展进入IMS,向右侧拓展进入RRCS,从而顺利完成结肠系膜的游离。

二、胰腺下缘“爬坡”:完全中间入路须由下往上拓展TRCS,由横结肠系膜根部进入IMS,而胰腺下缘的辨认与“爬坡”是关键步骤之一。误入胰腺后方及损伤胰腺实质造成出血及相应的血管并发症是完全中间入路的潜在风险。因此正确辨认胰腺下缘,掌握“爬坡”时机显得尤为关键。我们研究认为:沿SMV清扫外科干后,寻找胃结肠共同干,而后者的出现提示胰腺下缘已经非常接近,此时应朝前上方向解剖,做好“爬坡”准备;胃网膜右静脉的出现则提示进入IMS的时机已经到来,可沿此静脉左缘解剖,较易进入IMS。

在此次ELSA2015大会上,郑民华教授认为CME为右半结肠癌根治术提供了胚胎解剖学与肿瘤外科学的理论依据。完全中间入路腹腔镜CME技术上可行,但须建立在对腹腔镜下右侧结肠解剖平面及外科间隙的深入认识及精细解剖基础上。完全中间入路右半结肠CME可进一步缩短手术时间以及减少血管并发症,值得临床推广应用。

 

笔者|冯波,现为上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科、上海市微创外科临床医学中心副主任医师,硕士研究生导师。担任中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会委员,中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组委员兼秘书,上海市医学会外科分会微创外科学组秘书,《中华结直肠疾病电子杂志》通讯编委。主要从事结直肠癌早期诊断与微创治疗研究。独立承担国家自然科学基金项目1项、上海市卫生局重点项目1项与上海市科委重点项目1项,并入选上海交通大学晨星计划。

 

ELSA 2015 专题报道

 

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1134
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